O que é ? – Saúde empresarial


Empresas ou associações profissionais e entidades de caráter profissional, classista ou setorial podem optar por planos ou apólices de seguro para seus funcionários, associados ou inscritos, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, somente se assim estiver previsto no contrato), por meio de contratos coletivos empresariais ou por adesão.

Veja as características dos dois tipos de contratos coletivos:

Empresariais – prestam assistência à saúde da população que possui vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica que contratou o plano.

Por adesão – são contratados por pessoas jurídicas, de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Mais de 1,4 mil operadoras oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, além de hospitais, laboratórios e clínicas. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que os planos coletivos respondem por cerca de 80% do total de planos de saúde do país.

Contrato de assistência privada à saúde

O contrato pode ser por vínculo empregatício no setor privado ou público e também associativo a pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, desde que previsto no contrato). A inclusão de dependentes pode ser por adesão automática, na data da contratação ou no ato da vinculação dos beneficiários/titulares.

Possui regras específicas que definem o período de carência, a abrangência dos serviços e as condições de permanência no plano de funcionários aposentados e demitidos sem justa causa.

O contrato pode ser personalizado, de acordo com as necessidades da organização demandante. A empresa pode optar, por exemplo, por coberturas diferenciadas por cargos, pode escolher uma abrangência nacional ou regional, ou ainda, adotar coparticipação dos empregados no pagamento das mensalidades, entre outras possibilidades de contratação.

Para averiguar diferentes modalidades de plano e aquela que melhor traduz as necessidades da empresa, a sugestão é que esta pesquise no mercado cada tipo oferecido e os contratos que regulam essas possibilidades de escolha. Isso começa com a solicitação de orçamentos sem compromisso às operadoras de planos de assistência à saúde. Geralmente, devem ser apresentados os seguintes documentos:

  • Relação de todos os beneficiários (funcionários, dependentes e agregados) do plano, com as respectivas idades;
  • Lista do quadro de pessoal da empresa, com a distribuição dos funcionários por município de residência ou trabalho; e
  • Discriminação dos pontos que devem constar na apólice, como tipo de acomodação hospitalar para cada funcionário, valores de reembolso de acordo com a renda média de cada empregado, no caso de seguro saúde, etc. É recomendável que a empresa informe as condições oferecidas pelo plano atual, esclarecendo quais devem ser mantidas, eliminadas ou aperfeiçoadas.

Antes de fechar o contrato com a operadora, a empresa precisa verificar as suas condições econômico-financeiras, se está devidamente regularizada e o grau de satisfação de seus clientes. Para isso, deve buscar informações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recorrendo ao site da instituição (www.ans.gov.br) ou ao Disque-ANS: 0800-701-9656.

 


Quem pode participar de um plano coletivo empresarial?

Para fazer parte de um seguro ou plano coletivo empresarial é necessário que a pessoa tenha vínculo empregatício ou seja servidor público em empresas ou órgãos de governo que contratam planos de saúde para seus funcionários. Também podem ser beneficiários os demitidos, os aposentados, os sócios, os administradores, os trabalhadores temporários, os menores aprendizes e os estagiários.

No caso do seguro ou plano coletivo por adesão, o futuro beneficiário precisa estar vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais e entidades de classe; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado, entre outras de características semelhantes.

Os familiares dos beneficiários / titulares dos planos empresariais ou por adesão podem participar, desde que possuam até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade, ou sejam cônjuges ou companheiros (as), se assim estiver previsto no contrato.

 


Os planos coletivos de saúde exigem carência?

Depende. A flexibilidade dos planos coletivos empresariais está diretamente relacionada com o número de participantes.

Planos empresariais

Em organizações com 30 participantes ou mais, na assinatura do contrato entre a empresa empregadora e a operadora do plano de assistência à saúde, o beneficiário tem até 30 dias para ingressar no plano com isenção de carência e sem precisar se submeter, no caso de doenças ou lesões preexistentes, à cobertura parcial temporária – CPT ou ao agravo (acréscimo no valor da mensalidade).

Já os novos funcionários e seus dependentes têm condições idênticas às dos beneficiários iniciais, desde que ingressem no plano no período de 30 dias, a contar de sua admissão na empresa.

Se o ingresso no plano ocorrer depois desses períodos, nas duas situações, a operadora poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária. Para consultas, exames, internações e cirurgias, o prazo máximo permitido pela lei é de 180 dias, enquanto para partos a termo, 300 dias. Prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo também podem ser exigidos em planos empresariais com 29 ou menos participantes.

Planos por adesão

Nos planos coletivos por adesão, o beneficiário que ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora está isento do cumprimento dos prazos de carência. Nos casos de doenças ou lesões preexistentes, poderá ser adotada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. A cada aniversário do contrato com a operadora será possível o ingresso de novos beneficiários sem o cumprimento de carência. Isso será possível desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias e os interessados peçam sua vinculação no prazo de 30 dias, a contar da data de aniversário do contrato.

 


Qual a diferença entre plano de saúde e seguro de saúde?

Para efeito de registro e de fiscalização pela ANS, não existe diferença entre plano de saúde e seguro saúde. Na prática, porém, há grande diferença: o seguro saúde sempre possibilita o reembolso das despesas médico-hospitalares e odontológicas, enquanto no plano de saúde, em geral, o direito ao reembolso costuma ser excepcional. Se a empresa deseja que seus funcionários tenham liberdade de escolha de profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, o seguro é o mais indicado.

No seguro saúde, as coberturas são contratadas segundo o pagamento do que se denomina “prêmio”, que é a mensalidade. A par do direito ao reembolso, o seguro saúde prevê o acesso do consumidor a uma rede de prestadores de serviços de saúde. É diante destes que a seguradora suporta os custos financeiros do tratamento do consumidor: a chamada “rede referenciada”.

Embora o seguro saúde permita a livre escolha, é importante avaliar se o valor de reembolso contratado é muito abaixo do preço dos serviços privados médico-hospitalares e odontológicos que se pretende usar. Se este for o caso, a opção por planos de saúde em geral é mais vantajosa do que o seguro saúde, porque o atendimento exclusivo na rede referenciada não exige participação financeira do consumidor, salvo nos casos de coparticipação em franquia, nos quais o consumidor assume parte do valor do tratamento.

Já o plano de saúde em geral dá direito ao consumidor de ter assistência médica, hospitalar e odontológica exclusivamente na rede própria e/ou credenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência especificamente previstos em lei. Os planos de saúde são regulados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS define sete modalidades de operadoras: as cooperativas médicas, as cooperativas odontológicas, as instituições filantrópicas, as de autogestão (patrocinadas e não patrocinadas), as empresas ou entidades de medicina de grupo, as de odontologia de grupo e as seguradoras especializadas em saúde. Além dessas modalidades de operadoras, existem as administradoras de benefícios, que são uma espécie de entidade regulada que, a rigor, não se caracteriza como operadora, porque não pode operar planos, mas apenas intermediar a relação entre uma operadora e uma pessoa jurídica contratante.

 


Quais são as características do seguro saúde empresarial?

Até 2001, as seguradoras que trabalhavam com seguro saúde eram reguladas e fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). Daquele ano em diante foram equiparadas às operadoras de planos de assistência à saúde e passaram a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS. Precisam ser especializadas em seguro saúde e não podem trabalhar com outros produtos.

Além de oferecer livre escolha dos prestadores de serviços – médicos, dentistas, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais –, as seguradoras que trabalham exclusivamente com saúde colocam à disposição dos beneficiários uma rede referenciada. As despesas contratualmente cobertas, realizadas por esses prestadores de serviços, são reembolsadas ao segurado, mediante a apresentação de nota fiscal ou recibo, ou diretamente à rede referenciada, em nome e por conta do segurado.

 


O que é uma rede referenciada?

É o conjunto de profissionais (pessoas físicas ou jurídicas) e de estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais e laboratórios) próprios, credenciados ou referenciados, que oferece atendimento aos beneficiários e dependentes de seguro ou plano de saúde.

No caso dos planos de saúde em geral, normalmente o atendimento é feito pela rede credenciada perante as operadoras.

Já no seguro saúde, a rede referenciada é uma opção do segurado, dispensando o reembolso de despesas médico-hospitalares. O segurado, contudo, tem o direito de livre escolha do prestador de serviços fora da rede referenciada, com a garantia de reembolso das despesas que fizer, dentro dos limites contratados.

 


Quais são as vantagens do contrato coletivo de saúde?

O contrato coletivo de saúde tem características diferentes do produto individual, favorecendo redução do custo da mensalidade pelo maior número de membros, em função da diluição do risco entre os participantes.

É um contrato que oferece várias possibilidades de cobertura e condições de atendimento à saúde, de acordo com as necessidades de cada empresa ou instituição. Dependendo do número de integrantes e da forma de custeio do plano, a formulação dos contratos coletivos é diferenciada. Poderão ser oferecidas maiores vantagens, como ausência de carências e eliminação da cobertura parcial temporária, etc.

No caso de empresas com filiais em outras cidades e estados, é vantajoso concentrar a totalidade de seus funcionários em uma operadora com atuação nacional. Dado o volume de beneficiários, operadoras com esse perfil têm condições de reduzir os custos do plano de saúde em comparação ao de outras regionais.

 


Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

As regras de manutenção dos planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa que contribuíam com pagamento de parcela da mensalidade do plano contratado pela empresa em que trabalhavam estão previstas nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 279, de 24 de novembro de 2011.

A contribuição no pagamento da mensalidade é muito importante, porque se for apenas uma coparticipação ou franquia dos funcionários nos honorários médicos ou nas despesas hospitalares, os aposentados e os demitidos sem justa causa não poderão permanecer com o benefício.

A continuidade do benefício para ambos só é garantida por lei no caso de contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a atual legislação que regula o setor, ou para os planos que foram a ela adaptados.

Durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido poderá migrar para um plano individual da mesma operadora, se ela o comercializar, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências para planos individuais ou coletivos por adesão de qualquer operadora, observando os requisitos específicos previstos na Resolução Normativa 279, de 2011, e na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009.

 


Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano, ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem conservar o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem.

Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

  • Se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos);
  • Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar esse tipo de plano, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

 


Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

  • Se expirar o tempo relativo a esse direito;
  • Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos desse tipo. Também é possível para esse ex-funcionário exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

 


Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

 


Qual é o tratamento dado ao funcionário que se aposenta e continua trabalhando na empresa?

Neste caso, será mantida a sua condição de beneficiário aposentado, ou seja, ele assume a totalidade do pagamento das mensalidades. No momento em que ele se desligar da empresa, poderá exercer seu direito à manutenção do benefício, como aposentado.

 

 


Aposentados e demitidos sem justa causa podem trocar de operadora?

A mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária já cumpridas é assegurada aos aposentados e demitidos sem justa causa.

Assim, o aposentado ou demitido sem justa causa poderá exercer a mobilidade com portabilidade para plano individual ou coletivo por adesão, sem necessidade de se submeter ao prazo de permanência exigido para o exercício da portabilidade em geral, podendo ser exercida por quem esteja cumprindo carências ou cobertura parcial temporária, desde que:

  1. Esteja em dia com o pagamento das mensalidades junto à operadora de origem;
  2. Escolha um plano de destino de tipo compatível com o plano de origem – ou seja, só pode se mover de plano sem internação para plano sem internação, ou de plano hospitalar sem obstetrícia para plano sem internação ou para plano hospitalar sem obstetrícia, tendo liberdade na mobilidade para qualquer tipo de plano se o plano de origem for hospitalar com obstetrícia;
  3. Escolha um plano de destino em faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem; e
  4. Escolha um plano que não esteja registrado na ANS como “cancelado” nem como “ativo com comercialização suspensa”.

A portabilidade deve ser exercida no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário como aposentado ou demitido sem justa causa. Caso o aposentado ou demitido sem justa causa esteja cumprindo carências ou sob cobertura parcial temporária, o período restante será cumprido perante a operadora de destino.


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