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Entenda o seguro saúde

Informações básicas

• O que é?

• Quais são as opções de assistência privada à saúde?

• Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

• Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

• Ambulatorial

• Hospitalar

• Hospitalar com obstetrícia

• Odontológico

• Referência

• Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

• Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

• Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?  

 

O que é?

Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade.

O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência suplementar à saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte.

Atualmente, existem mais de 1.500 empresas que oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São 64,4 milhões de consumidores de planos e seguros privados de saúde, sendo 47,6 milhões de assistência médica e 16,8 milhões de atendimento odontológico, de acordo com os dados mais recentes a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), referentes a 2011.

Os planos de assistência médica atendem a 33,8% da população brasileira, ou seja, mais de um em cada três brasileiros tem plano de saúde.

A Lei 9.656 determinou que todo o setor passasse a ser fiscalizado e regulado pela ANS. Esta, por sua vez, está submetida ao Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado subordinado ao Ministério da Saúde, que supervisiona e acompanha as suas ações e funcionamento. Existe, ainda, a Câmara de Saúde Suplementar, integrada à estrutura da ANS, de caráter permanente e consultivo.

Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do SUS (Sistema Único de Saúde), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Este índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento.

Tudo Sobre Seguros reuniu informações básicas e essenciais para ajudá-lo a esclarecer as suas dúvidas sobre planos e seguros de saúde. Conheça aqui a estrutura do setor.

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Quais são as opções de assistência privada à saúde?

Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde.

As seguradoras especializadas em saúde, mediante uma mensalidade calculada de acordo com as coberturas contratadas, oferecem atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite, obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para atendimento pela rede referenciada.

O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Mas, quando recorre à rede referenciada, não paga nada.

As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.

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Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

A grande diferença entre seguro e plano de saúde é o reembolso das despesas médico-hospitalares. O primeiro possibilita livre escolha de médicos e hospitais, com direito a reembolso. Já o plano de saúde, não.

Ambos oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora. Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos por adesão. Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Contratos individuais ou familiares

Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou dependentes, com escolha livre de qualquer plano.

É fundamental que você defina quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar o chamado perfil de uso, você precisa identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais, como obstetrícia, entre outras, além da área geográfica do plano que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Os planos coletivos por adesão, por sua vez, são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou estruturados para uma população que mantém vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional. Pode ser incluído como dependentes, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.

Dependendo do número de participantes, as operadoras oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, inclusão de dependentes acima de 65 anos, etc.

Contratos coletivos empresariais e por adesão

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Nos contratos coletivos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não interfere no reajuste de preços nem no cancelamento de contratos, possibilitando a rescisão unilateral.

Nos contratos coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática e por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes.

Já o contrato coletivo por adesão tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo também incluir dependentes.


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Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros. Nada impede, no entanto, a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao mais completo de todos, o Plano Referência.

Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão da capacidade financeira do consumidor.

Veja as características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:

 

Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.

Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo.

Lembre-se: este tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de observação pós-operatória no hospital.

 

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Hospitalar

Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.

Este tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.

Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela que o beneficiário já portava antes de contratar o seguro ou plano de saúde) tem a possibilidade de negociar com a operadora uma cobertura temporária, ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano, permitindo tratamento da doença. Esta possibilidade é conhecida como agravo.

 

As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os gastos com tratamento pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm cobertura.

 

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Hospitalar com obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.

Nesse período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse período, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato que possuem.
No caso de o plano da mãe encontrar-se no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas.

Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades deverá ter redução.

 

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Odontológico

Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

 

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Referência

É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica.

A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. É a opção mais cara existente no mercado. Você tem direito a todos os tipos de procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamentos para doenças de alta complexidade, como câncer e Aids.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que este tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.

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Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

Com a nova legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da seguinte maneira:

Contrato novo

Assinado depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir dessa data têm que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela ANS e garantem atendimento para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras proteções regulamentadas pelo agente oficial de fiscalização do setor.

Contrato adaptado

É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao beneficiário a mesma cobertura dos planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.

Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei, solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua valendo.

Contrato antigo

Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão expressamente descritas.

Este tipo de contrato não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o titular e dependentes já inscritos. Permite apenas a inclusão de novos cônjuge e filhos.

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Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

As operadoras podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser registradas na ANS.

As operadoras estão classificadas nas seguintes modalidades:

Cooperativas médicas

São sociedades sem fins lucrativos, formadas de acordo com a Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (lei das cooperativas), com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde.

Cooperativas odontológicas

Também são sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela mesma lei que rege as cooperativas médicas, que operam apenas planos odontológicos.

Autogestão

É o sistema, sem finalidade lucrativa, no qual uma empresa ou outro tipo de organização institui e administra o plano privado de saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda, participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais ou assemelhados.

Filantropia

Nesta classificação estão incluídas entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm que ser certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.

Medicina de grupo

Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde, à exceção das que fazem parte das demais modalidades.

Odontologia de grupo

Empresas ou entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo, mas operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das demais modalidades.

Seguradoras especializadas em saúde

São as seguradoras autorizadas a operar – exclusivamente – seguro saúde. No seu estatuto deve constar a proibição de atuarem em quaisquer outros ramos de seguro.

Administradoras de benefícios

São empresas que administram planos coletivos de assistência à saúde, financiados por uma operadora. Não assumem o risco decorrente da operação desses planos. Também não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os beneficiários.

Administradora de benefícios é aquela que assume parte do trabalho que seria da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. A administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por parte da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional contratante, preservando a continuidade de atendimento dos beneficiários do seguro ou plano de saúde.

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Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Quando você for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para quais coberturas. 

Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • urgência e emergência – 24 horas;
  • parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias ou dez meses;
  • consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses; e
  • doenças ou lesões preexistentes – 24 meses.

A carência para o parto, no entanto, deixa de ser exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como procedimento de emergência.

Já a carência exigida para doença ou lesão preexistente – situação de conhecimento do beneficiário no momento da contratação – possui duas alternativas de atendimento:

Cobertura parcial temporária

O beneficiário só terá assistência integral para a doença ou lesão preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias especializadas, etc) passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.

Nos planos contratados a partir do dia 8 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade vetados pela carência têm que constar no contrato ou em termo aditivo.

Agravo

O beneficiário paga um valor adicional à mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.

O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.

A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.

Mudança de operadora

Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos.

Desde abril de 2009, os consumidores de seguros ou planos de saúde, que assinaram contrato depois de janeiro de 1999, podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido.

Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:

  • renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
  • substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário; e
  • transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.

Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Carências por tipo de contrato

Individual

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos previsto por lei;

Coletivo empresarial

  • Planos com 30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência.
  • Planos com menos de 30 participantes têm exigência do cumprimento de períodos de carência estabelecidos por lei.
  • Planos coletivos por adesão (oferecidos por associações, sindicatos e outros tipos de pessoas jurídicas) e coletivos empresariais têm critérios diferenciados em relação a prazos de carência. Nos primeiros (por adesão), os prazos de carência têm que ser cumpridos independentemente do número de participantes. Já nos contratos coletivos empresariais, não existe carência para quem entrar no plano até 30 dias após a assinatura do contrato ou no aniversário do contrato.

Carência para os dependentes

Quando a mãe tem plano ou seguro de saúde, já cumprida a carência de dez meses para parto, o seu bebê automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida.

A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

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