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Entenda o seguro saúde

Vigência

• Quando tem início a validade do meu seguro?

• Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

• Atendimentos de urgência e emergência após 24h do início da vigência do plano

• Atendimentos de emergência em psiquiatria

• Atendimento de urgência e emergência devido à doença ou lesão preexistente

• Eu preciso pedir autorização à operadora do plano para um caso de urgência ou emergência?

• O seguro ou plano de saúde é renovado automaticamente?

• A operadora pode rescindir o meu contrato?

• O beneficiário pode trocar de plano?

• A operadora pode negar atendimento a beneficiário inadimplente? 

 

Quando tem início a validade do meu seguro?

Os seguros e planos novos, contratados depois que a Lei 9.656 entrou em vigor, em 1º de janeiro de 1999, têm uniformidade nas regras que determinam quando começam a ter validade, ou seja, o início da vigência.

O contrato tem duração mínima de um ano, a partir da data da assinatura:

  • da proposta de adesão nos seguros e planos coletivos ou
  • do contrato individual ou
  • do pagamento da primeira mensalidade.

Das três alternativas, vale a que ocorrer em primeiro lugar.

O início da vigência do seu contrato, contudo, não elimina a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência que foram estabelecidos.

Desde abril de 2009, os beneficiários de seguros ou planos de saúde individuais e familiares, que assinaram contrato depois de janeiro de 1999, podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Saiba mais sobre a Portabilidade de carências.

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Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, você já tem direito a atendimentos de urgência e emergência, devendo ser observados os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar, em razão da ocorrência de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

As complicações durante a gravidez, como gestação tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e aborto são considerados acidentes pessoais, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos para urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no seu plano.

 

Atendimentos de urgência e emergência após 24h do início da vigência do plano

Plano Ambulatorial

Os procedimentos serão realizados apenas em ambulatórios. Mesmo que o beneficiário esteja cumprindo o prazo de carência, ele terá assistência ambulatorial que, no entanto, ficará limitada às primeiras 12 horas, como previsto nesse tipo de plano, e desde que o seu quadro de saúde não evolua para internação ou para necessidade de procedimentos exclusivamente hospitalares.

Passadas 12 horas sem que o paciente tenha alta, a operadora é responsável pela sua remoção para uma unidade do SUS que tenha recursos para continuar o tratamento. A participação da operadora só termina quando o paciente é registrado na unidade do SUS.

A remoção do paciente só pode ser autorizada por médico e tem que ser feita por ambulância equipada com os recursos de atendimento necessários para garantir a manutenção da vida.

No caso de o paciente ou de seus familiares optarem pela permanência no hospital em que o segurado está sendo atendido ambulatorialmente, ou ainda, decidirem pela transferência do segurado para um estabelecimento particular, as despesas hospitalares não terão cobertura do plano.

Na hipótese de a remoção do paciente representar risco de morte, os procedimentos para permanência do segurado terão que ser feitos pelo próprio hospital e pelos responsáveis pelo segurado (parentes e familiares, entre outros).

A seguradora não tem responsabilidade sobre esses procedimentos e não está obrigada a assumir nenhum tipo de ônus.

Plano Hospitalar sem obstetrícia

Nos casos de urgência, decorrentes de acidente pessoal, depois de 24 horas do início da vigência do plano, o beneficiário tem direito à assistência integral no hospital, sem restrições.

Já nas situações de emergência que ocorrerem 24h depois do início da vigência do plano, portanto durante o período de carência, que é de 180 dias, o atendimento será feito em ambulatório.

Para ter direito à assistência hospitalar integral, o beneficiário do plano tem que cumprir todos os prazos de carência.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Os planos desse segmento garantem as mesmas condições de cobertura para urgências e emergências que o plano hospitalar sem obstetrícia.

A diferença é que a mulher grávida com problemas durante a gestação pode ser assistida mesmo que não tenha cumprido o prazo de 300 dias de carência. O atendimento será caracterizado como acidente pessoal.

Plano Odontológico

Quem tiver contratado esse plano e passar por uma situação de urgência ou emergência 24 horas depois do início da sua vigência tem assistência garantida. Entre os procedimentos cobertos, nesse caso, estão hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos, imobilização dentária, recimentação de prótese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentários.

Plano Referência

Depois de 24 horas do início da vigência do contrato, o plano referência garante a cobertura integral – ambulatorial e hospitalar – para urgência e emergência, sem qualquer tipo de restrição.

Só haverá limitação para os casos de doenças ou lesões preexistentes quando o prazo de carência for de 24 meses. Mesmo assim, o atendimento poderá ser integral para quem optou por pagar um valor adicional à mensalidade, no chamado agravo.

Coberturas para urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato:

Atendimentos de emergência em psiquiatria

O atendimento de emergência nessa especialidade segue as mesmas regras das demais situações, sempre de acordo com o plano contratado e as carências previstas.

As operadoras, contudo, são obrigadas a atender às emergências psiquiátricas que possam colocar em risco a vida do paciente ou provocar danos físicos a ele ou a outras pessoas, antes de cumprido o período de 180 dias de carência.

São definidas como emergência psiquiátrica as situações de ameaça ou tentativa de suicídio, autoagressão e que provocam danos morais e patrimoniais expressivos.

Atendimento de urgência e emergência devido à doença ou lesão preexistente

Quando o paciente ainda não tiver cumprido a carência de 24 meses, prevista para esse tipo de cobertura, e precisar de atendimento de urgência ou emergência, decorrente da doença ou lesão preexistente que possui, poderá ser assistido em ambulatório. O atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

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Eu preciso pedir autorização à operadora do plano para um caso de urgência ou emergência?

A operadora está proibida de causar qualquer tipo de constrangimento ou dificuldade para atender ao beneficiário do plano, ainda que ele não tenha cumprido o período de carência.

Reembolso

A empresa também é responsável pelo reembolso de despesas que você tiver numa situação dessas e não conseguir utilizar os serviços oferecidos pela operadora, devido à falta de leito, equipamentos quebrados e inexistência de médico especialista para o caso, por exemplo.

O valor do reembolso vai corresponder ao limite previsto no contrato. O pagamento será feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação e dos comprovantes de gastos. O valor deverá ser, no mínimo, igual ao que a operadora teria que pagar ao prestador de serviços de sua rede própria ou credenciada.

Pagamento antecipado

A exigência de emissão de cheque caução é ilegal.

Você não deve emitir cheque caução ou fazer um depósito para ser atendido em casos de emergência e urgência, em hospitais, prontos-socorros, ambulatórios da rede própria ou credenciada da operadora.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o prestador de serviços médico-hospitalares que condicionar o atendimento a um depósito ou cheque caução poderá ser incriminado judicialmente. As denúncias feitas à agência fiscalizadora são encaminhadas ao Ministério Público.

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O seguro ou plano de saúde é renovado automaticamente?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

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A operadora pode rescindir o meu contrato?

Os contratos individuais ou familiares, novos ou antigos, em princípio são por tempo indeterminado. Mas, na prática, você vai encontrar no contrato referência a um determinado período de vigência, que pode ser de um a dois anos.

Em geral, há uma cláusula que prevê prorrogação por tempo indeterminado quando nenhuma das partes – o titular do plano e a operadora – se manifestar contra a continuidade do contrato.

Entretanto, situações que podem levar à suspensão ou perda do contrato têm que constar expressamente no contrato.

São apenas duas as situações previstas, em lei, que podem interferir na manutenção do contrato.

A primeira delas, nos contratos individuais ou familiares, é a falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de um ano. A inadimplência pode ser punida com a suspensão da cobertura do seguro ou plano de saúde até o pagamento ser normalizado.

A operadora também pode rescindir o contrato por falta de pagamento, caso chegue a 60 dias, mas terá que comunicar a decisão ao beneficiário com antecedência de 10 dias, isto é, no 50º dia de inadimplência, para dar tempo ao beneficiário de resolver o problema e não ficar sem o plano ou seguro.

Na hipótese de a empresa não avisar que vai rescindir o contrato por inadimplência, este não poderá ser rompido por determinação da lei, que garante a oportunidade de o beneficiário reverter a situação e não perder o seguro ou plano.

Se acontecer de o contrato ser rescindido sem aviso prévio, o beneficiário deve denunciar a operadora à agência reguladora pelo Disque ANS: 0800-701-9656.

Nos casos de inadimplência, no entanto, tem sido mais comum a suspensão do contrato, o que significa que este continua válido, mas a operadora não prestará os serviços de assistência à saúde até que o beneficiário quite a dívida.

O recomendável, para esses casos, é que o beneficiário busque um acordo com a operadora. Para suspender os serviços, a operadora deverá avisar o titular do plano sobre sua decisão, com antecedência e de forma expressa, ou seja, por escrito.

A segunda situação que pode interromper a continuidade do contrato é mais grave, porque se trata de cancelamento direto.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário. Uma das causas mais frequentes de ruptura é a omissão proposital de doenças ou lesões preexistentes.

Nos contratos coletivos por adesão, quando os participantes bancam integralmente o pagamento das mensalidades, existe a possibilidade de a operadora rescindir o contrato sem que a outra parte concorde.

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O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

Supondo que você tenha encontrado um seguro ou plano com mais atrativos que o seu atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, já é possível fazer a troca sem ter que cumprir novamente os períodos de carência.

O beneficiário pode pedir a transferência de plano para outra operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas na anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

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A operadora pode negar atendimento a beneficiário inadimplente?

O atendimento não pode ser negado se o atraso for inferior a 60 dias. O artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/88 (Lei dos Planos de Saúde) proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

No 61º dia de atraso, o contrato é automaticamente rescindido, não cabendo à seguradora mais nenhuma responsabilidade em relação ao segurado.

A exceção se dá quando o beneficiário inadimplente se encontra sob cuidados médicos, antes desse período.

Exemplo

Caso o cliente já estivesse em tratamento antes e continuasse a precisar de cuidados médicos ao completar o 61º dia de inadimplência, a seguradora não poderia interromper o atendimento se isso implicasse prejuízo da saúde ou risco de morte para o beneficiário do plano.

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