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Entenda o seguro de vida e de acidentes pessoais

Tipos de coberturas

• Quais são as coberturas que existem no mercado?

• Morte por causas naturais e acidentais

• Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)

• Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD)

• Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD)

• Despesas médico-hospitalares e odontológicas

• Diária por Internação Hospitalar (DIH)

• Doenças graves

• Cesta básica

• Auxílio-funeral

• Inclusão de cônjuge e filhos

• Quais são os riscos excluídos?

• Conceitos de invalidez

• Exemplo de riscos cobertos num seguro de Invalidez Funcional Permanente e Total por Doença (IFPD)

 

Quais são as coberturas que existem no mercado?

Pequenas e médias empresas que desejam contratar seguros contra riscos de morte e de acidentes pessoais para seus funcionários encontram opções de apólices de acordo com suas necessidades, combinando custos e benefícios.

 

Morte por causas naturais e acidentais 

Um plano de seguro de vida, exceto quando prevista a cobertura por sobrevivência, oferece cobertura de morte por causas naturais e acidentais.

Além da cobertura principal, as empresas podem ainda contratar coberturas para outros riscos, como por exemplo:

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Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA)

Garante o pagamento de indenização em caso de perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de membro ou órgão, decorrentes de acidente pessoal. A indenização está limitada a 100% do capital segurado contratado para o risco de morte.

O valor do capital segurado contratado e a tabela para o cálculo da indenização constam da apólice entregue ao estipulante (pessoa jurídica que contrata o seguro) e do certificado individual (entregue ao segurado).

A invalidez permanente deve ser constatada e avaliada após a conclusão do tratamento, esgotados os recursos terapêuticos disponíveis para recuperação do segurado. Em caso afirmativo, a seguradora pagará indenização de acordo com o estabelecido nas condições gerais e/ou especiais do seguro.

A empresa deve ter muita atenção ao contratar a cobertura de invalidez por acidente porque, legalmente, é possível a comercialização de planos que indenizam apenas casos de invalidez permanente total por acidente (IPTA). Ou seja, invalidez parcial não estará coberta pelo seguro. Tal cobertura tem menor custo em relação à cobertura mais abrangente, que indeniza tanto em caso de invalidez parcial como total (IPA).

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Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD)

Garante o pagamento de indenização em caso de invalidez devido à doença incapacitante, sem recuperação ou reabilitação do segurado para exercer sua atividade laborativa principal. A cobertura é garantida depois que tiverem sido esgotados todos os recursos terapêuticos disponíveis no momento da constatação da doença.

Atividade laborativa principal é aquela que fornece a maior renda ao segurado, dentro de determinado exercício anual definido nas condições contratuais.

Também são considerados total e permanentemente inválidos os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional habilitado.

As seguradoras estão proibidas de oferecer cobertura de invalidez laborativa permanente total por doença para pessoas que não exercem qualquer atividade de trabalho.

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Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD)

Garante o pagamento de indenização em caso de invalidez decorrente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, na forma estabelecida no plano de seguro.

“Perda da existência independente” corresponde a quadro clínico incapacitante que inviabiliza irreversivelmente a autonomia do segurado, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou especiais do seguro. Exemplos de doenças que podem causar tal quadro: cardiopatia grave, doenças neoplásicas malignas, alienação mental, doenças do sistema nervoso, cegueira, etc.

Também são considerados como total e permanentemente inválidos funcionais os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional habilitado.

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Despesas médico-hospitalares e odontológicas

Garante o reembolso de gastos feitos pelo segurado, sob orientação médica ou de dentista, devido a um acidente, até o limite do valor contratado para essa garantia.

A indenização só será paga se o tratamento começar nos trinta primeiros dias contados da data do acidente. Tratamentos no exterior, nas mesmas condições, também têm direito à indenização até o limite da cobertura prevista.

Esta cobertura não abrange despesas decorrentes de:

• estados de convalescença (após a alta médica) e as despesas de acompanhantes e

• aparelhos que se referem a órtese de qualquer natureza e a prótese de caráter permanente, salvo as próteses pela perda de dentes naturais.
 
O segurado tem direito à livre escolha dos prestadores de serviços médicos, hospitalares e odontológicos, desde que legalmente habilitados.

As despesas médicas, hospitalares e odontológicas deverão ser devidamente comprovadas, conforme estabelecem as condições contratuais.

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Diária por internação hospitalar (DIH)

Garante o pagamento de indenização proporcional ao tempo de internação do segurado, observados o período de franquia e o limite contratual máximo por evento fixado nas condições gerais e/ou especiais.

O período de franquia deverá ser de, no máximo, 15 dias, a contar da data do evento. O valor do capital segurado deverá ser estabelecido sob a forma de diária, independentemente do valor das despesas efetuadas pelo segurado.

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Doenças Graves (DG)

Garante o pagamento de indenização em decorrência de diagnóstico de doenças que foram especificadas e caracterizadas no contrato do seguro. Entre as doenças graves que podem ter cobertura, de acordo com as condições contratuais, estão: acidente vascular cerebral (AVC), transplante de órgãos vitais, insuficiência renal crônica, cirurgia coronariana e câncer.

Portanto, antes de contratar o plano de seguro, deve-se verificar se nas condições contratuais constam todas as doenças para as quais se busca cobertura, porque só haverá indenização para as doenças constantes na relação.

Para esta cobertura são vedados critérios de cálculo do capital segurado com base nas despesas médicas e/ou hospitalares incorridas pelo segurado para o tratamento da doença.

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Cesta básica

Garante o fornecimento de cestas de alimentação aos dependentes, no caso de morte do segurado titular, ou se este estiver impedido de trabalhar.

Ocorrendo o sinistro, sua família e dependentes receberão uma cesta básica de alimentos mensalmente por um determinado período. Em geral, o fornecimento é por três a seis meses, podendo chegar a um ano, conforme determinado na apólice.

Em vez da cesta básica mensal, na apólice pode constar o pagamento de uma indenização em dinheiro no valor do capital contratado para a cesta básica, correspondente à quantidade total contratada para o período.

O valor da cesta básica pode ser definido na apólice do seguro. Entretanto, frente à concorrência acirrada, algumas seguradoras oferecem essa cobertura gratuitamente, mas detendo o critério de escolha dos gêneros alimentícios.

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Auxílio-funeral

Dependendo da estrutura do plano, pode garantir o pagamento de indenização, reembolso das despesas com funeral ou prestação dos serviços para o funeral, tudo limitado ao valor especificado na apólice.

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Inclusão de cônjuge e filhos

A empresa pode negociar com a seguradora a inclusão do cônjuge e filhos dos seus empregados também como segurados na apólice. Para isso, são criadas cláusulas suplementares no contrato, que garantirão a qualidade de segurados dependentes.

A cláusula suplementar define os critérios de inclusão, que poderá ser:

• automática – quando abranger cônjuges e filhos de todos os segurados principais e

• facultativa – quando abranger cônjuges e filhos dos segurados principais que assim o autorizarem.
 
Companheiros (as) dos segurados (as) principais são equiparados a cônjuges quando o titular do seguro, na ocasião da assinatura do contrato, estiver separado judicialmente ou de fato. A inclusão de cônjuges como dependentes no seguro não segue os critérios de relação de dependência para fins do Imposto de Renda.

Já os enteados e menores pobres, criados e educados pelo segurado principal, só poderão ser incluídos como dependentes, com coberturas equiparadas às dos filhos, quando forem considerados dependentes econômicos para fins de Imposto de Renda. Para a inclusão do menor pobre é necessário que o titular tenha a sua guarda judicial.

A relação de dependência está limitada até os 21 anos de idade, ou de qualquer idade, quando filhos, enteados e menores pobres forem incapacitados física ou mentalmente para o trabalho.

A condição de dependente também poderá ser estendida até os 24 anos de idade, desde que o mesmo esteja cursando ensino superior ou escola técnica de segundo grau.

Se o filho tiver menos de 14 anos de idade, a cobertura do seguro é limitada ao pagamento de despesas de funeral e de gastos médicos, hospitalares e odontológicos (estes últimos, se cobertos pela apólice), dentro do limite contratado.

Nos planos coletivos, quando ambos os cônjuges forem segurados principais do mesmo grupo segurado, os filhos podem ser incluídos uma única vez como dependentes daquele de maior capital segurado.

O capital segurado dos dependentes (cônjuge e/ou filhos) não pode ser superior a 100% do capital segurado do respectivo segurado principal. O critério para fixação do capital deve ser claramente estabelecido na cláusula suplementar ou nas condições especiais do seguro.

Na hipótese de morte simultânea (no “segurês”, chamada comoriência) do segurado principal e do(s) segurado(s) dependente(s), os capitais segurados referentes às coberturas de todos eles deverão ser pagos aos respectivos beneficiários indicados ou, na ausência destes, aos herdeiros legais dos segurados.

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Quais são os riscos excluídos?

Os contratos têm certa autonomia na definição das cláusulas. Ao contratar um seguro de vida e de acidentes pessoais para seus empregados, a empresa deve observar a existência ou não de exclusão de riscos.

A regulamentação dos seguros de vida e acidentes pessoais não determina, por exemplo, exclusão de acidentes do trabalho, a não ser para aeronautas e assemelhados. A essência da atividade desses profissionais requer seguros específicos.

A empresa também deve estar atenta para a inclusão de funcionários portadores de necessidades especiais (deficientes físicos) na apólice do seguro. Nas propostas desses empregados deve constar o grau de invalidez preexistente, para que a responsabilidade da seguradora seja limitada e eventuais indenizações futuras não sejam contestadas.

As seguradoras, contudo, não podem rejeitar – por determinação legal – a proposta de um funcionário portador de necessidades especiais.

Em relação a funcionários afastados do trabalho pelo INSS, estes podem permanecer com a cobertura do seguro de vida e acidentes pessoais, desde que a contratação da apólice tenha sido feita antes de ficarem sob a assistência do governo e desde que o pagamento dos prêmios não seja interrompido.

Por outro lado, funcionários afastados do serviço pelo INSS não podem ser incluídos em contratos novos do seguro de vida e acidentes pessoais.

Mas essa restrição é inválida quando se tratar de transferência de apólices entre seguradoras. Os funcionários que já estavam incluídos antes de recorrerem ao INSS, por motivo de doença, permanecem segurados.

Entretanto, se no prazo de validade do seguro (vigência) o empregado for aposentado por doença pelo INSS, este só terá direito à indenização do seguro em casos de invalidez total. No caso de a doença causar apenas invalidez parcial, o empregado não terá direito à cobertura do seguro.

Vale lembrar que a caracterização de invalidez total ocorre diante da constatação médica da impossibilidade de o empregado exercer qualquer atividade. Em geral, nesses casos, são doenças de alta gravidade, muitas vezes em sua fase terminal.

Além de situações particulares como as descritas, em geral, são considerados riscos excluídos, sem direito à indenização do seguro de vida e acidentes pessoais:

• ato reconhecidamente perigoso, que não seja motivado por necessidade justificada, exceto a prática de esporte e a utilização de meio de transporte mais arriscado;

• ato ilícito doloso praticado pelo segurado, pelos beneficiários ou seus representantes legais;

• operações de guerra, declarada ou não, de guerra química ou bacteriológica, de guerra civil, de guerrilha, de revolução, agitação, motim, revolta ou outras perturbações da ordem pública, exceto a prestação de serviço militar e os atos de humanidade em auxílio de outras pessoas;

• furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas e outras convulsões da natureza;

• uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo explosão nuclear, provocada ou não, além de contaminação radioativa ou a exposição a radiações nucleares ou ionizantes;

• doenças ou lesões preexistentes;

• epidemia declarada pela autoridade competente; e

• suicídio ou tentativa de se matar nos primeiros dois anos, contados a partir do início do prazo de validade (vigência) do seguro.
 
Os riscos excluídos, especificamente em relação às coberturas do seguro de acidentes pessoais, envolvem também:

• alterações mentais, de forma direta ou indireta, decorrentes da ação do álcool, de drogas ou entorpecentes;

• acidentes em que o segurado, sem a devida habilitação, for o condutor do veículo, seja terrestre, aéreo ou náutico; e

• acidentes e suas consequências ocorridos antes da contratação do seguro; e consequências da prática de aborto. 

Conceitos de invalidez

O segurado deve atentar para a definição de invalidez constante dos contratos de seguros. Trata-se da incapacidade para o exercício pleno de atividades remuneradas ou perda de funções com prejuízo de sua independência funcional.

A invalidez pode ser classificada de diferentes modos. Segundo a causa, pode ser por doença, acidente pessoal ou senilidade. A invalidez por doença é autoexplicativa.

A classificação da invalidez por acidente decorre de evento de natureza súbita, externa, involuntária e violenta que acarreta a redução ou abolição da capacidade para o exercício pleno das atividades normais, inerentes ao ser humano, ou daquelas que gerem remuneração ou ganho.

Já a invalidez por senilidade é classificada como incapacidade provocada pelo desgaste orgânico próprio do processo de envelhecimento, levando à diminuição de forças e/ou das capacidades mentais.

A invalidez também pode ser laborativa ou funcional, conforme as consequências que produz. No primeiro caso, considera-se apenas a ocupação do segurado. Por exemplo: indivíduo que perde definitivamente a capacidade para realizar a atividade profissional da qual extrai sua renda principal. No segundo, considera-se apenas a funcionalidade física do corpo. Exemplo: um segurado portador de doença que afeta severamente sua funcionalidade como ser independente.

Dependendo da duração do dano, a invalidez pode ser temporária ou permanente. No mercado de seguros, as apólices não costumam cobrir invalidez temporária nem invalidez por senilidade.

Finalmente, quanto à extensão do dano, a invalidez pode ser total ou parcial. No caso da invalidez total, o segurado não pode realizar nenhuma das tarefas profissionais ou pessoais antes requeridas. No caso da invalidez parcial, ele pode realizar algumas, mas não todas as tarefas antes requeridas.

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Exemplo de riscos cobertos num seguro de Invalidez Funcional Permanente e Total por Doença (IFPD)

Por “risco coberto” entende-se a ocorrência de um dos seguintes quadros clínicos incapacitantes, provenientes exclusivamente de:

• doenças cardiovasculares crônicas enquadradas sob o conceito de “cardiopatia grave”;

• doenças neoplásicas malignas ativas sem prognósticos evolutivo e terapêutico favoráveis, que não mais estejam inseridas em planos de tratamento direcionados à cura e/ou ao seu controle clínico;

• doenças crônicas de caráter progressivo, apresentando disfunções e/ou insuficiências orgânicas avançadas, com repercussões em órgãos vitais (consumpção), sem prognóstico terapêutico favorável e que não mais estejam inseridas em planos de tratamento direcionados à cura e/ou ao seu controle clínico;

• alienação mental total e permanente, com perda das funções cognitivas superiores (cognição), única e exclusivamente em decorrência de doença;

• doenças manifestas no sistema nervoso com sequelas encefálicas e/ou medulares que acarretem repercussões deficitárias na totalidade de algum órgão vital e/ou no sentido de orientação e/ou das funções de dois membros, em grau máximo;

• doenças do aparelho locomotor, de caráter degenerativo, com total e definitivo impedimento da capacidade de transferência corporal; e

• doença evoluída sob o estágio clínico que possa ser considerado como terminal (doença em estágio terminal), desde que atestado por um médico legalmente habilitado e os seguintes estados mórbidos decorrentes de doença:

              • perda completa e definitiva da totalidade das funções de dois membros;

              • perda completa e definitiva da totalidade das funções das duas mãos ou de dois pés;

              • perda completa e definitiva da totalidade das funções de uma das mãos associada à de um dos pés; ou

              • deficiência visual decorrente de:

                     • cegueira na qual a acuidade visual for igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica;

                     • baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica;

                     • casos nos quais o somatório da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60º; e

                     • ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.
 
Existem, ainda, outros quadros clínicos incapacitantes reconhecidos como riscos cobertos, desde que avaliados por meio de Instrumento de Avaliação de Invalidez Funcional (IAIF) e atinjam pontuação mínima numa tabela de condições médicas e existenciais anexada ao contrato.

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