Aconteceu um sinistro… – Vida empresarial


Como solicitar a indenização?

A primeira providência é informar com a maior brevidade possível a ocorrência do sinistro ao corretor de seguros e à seguradora. Nesse momento, a empresa ou o beneficiário receberão do corretor ou da seguradora a orientação sobre quais documentos são necessários para a indenização ser paga mais rapidamente. Se o sinistro acontecer depois do horário comercial ou durante fins de semana e feriados, a comunicação pode ser feita pelo telefone do serviço de Assistência 24h da seguradora.

A seguir, deverá ser preenchido o formulário de aviso de sinistro, fornecido pela seguradora, acompanhado da documentação básica necessária.

A lista de documentos normalmente consta das condições gerais. A família do empregado receberá a solicitação de vários documentos, que variam de acordo com o acidente ou a doença que tenha causado sua morte ou a invalidez.

Toda a documentação solicitada mais o comprovante de pagamento do prêmio deverão ser entregues em cópias, podendo ser exigido que algumas  sejam autenticadas.

As solicitações iniciais mais comuns, que não impedem a seguradora de pedir outros documentos, conforme o contrato, são:

Morte natural

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico (se ele se recusar a preencher o formulário, isso deve ser comunicado à seguradora).
  • certidão de óbito.
  • certidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, averbação do divórcio ou separação judicial, com data atualizada.
  • carteira de identidade, CPF e comprovante de residência do segurado.
  • guia de recolhimento do FGTS.
  • último contracheque.
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro.
  • declaração dos beneficiários.

Morte acidental

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico (se ele se recusar a preencher o formulário, isso deve ser comunicado à seguradora).
  • certidão de óbito do segurado.
  • certidão de casamento ou nascimento do segurado e, se for o caso, averbação do divórcio ou separação judicial, com data atualizada.
  • carteira de identidade, CPF e comprovante de residência do segurado.
  • boletim de ocorrência policial.
  • laudo de exame cadavérico do Instituto Médico Legal (IML).
  • laudo de exame toxicológico e de dosagem alcoólica.
  • inquérito policial ou peças do inquérito, quando se tratar de homicídio, suicídio ou tentativa.
  • carteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do veículo.
  • guia de recolhimento do FGTS.
  • cópia do último contracheque.
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

 


Com nomeação de beneficiários pode ser pedida também a apresentação de:

  • documentos pessoais dos beneficiários designados (cópias autenticadas da carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).
  • declaração de pátrio poder para beneficiários menores de 18 anos.
  • provas de união estável, se o beneficiário for companheiro, podendo ser exigida uma escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, comprovação de filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e venda de bens, etc. Ou seja, poderão ser solicitados documentos que comprovem a união estável entre o segurado falecido e a companheira.

 


Sem a designação de beneficiários, poderá ser solicitado, ainda:

  • declaração, com firma reconhecida, de familiares consanguíneos do segurado, com duas testemunhas qualificadas, informando quem são os únicos filhos.

 


Invalidez funcional permanente por doença

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • declaração do médico assistente, informando o diagnóstico, data inicial da caracterização da invalidez, tratamento usado, grau de invalidez e reconhecimento do estado de invalidez funcional permanente por doença do segurado, com firma reconhecida.
  • declaração do primeiro atendimento hospitalar.
  • exames e laudos médicos que confirmem a invalidez total.
  • concessão de aposentadoria emitida pelo INSS ou publicada no Diário Oficial.
  • documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).
  • guia de recolhimento do FGTS
  • cópia do último contracheque
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro.

 


Invalidez permanente total ou parcial por acidente

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro assinado pelo médico.
  • declaração do médico que assistiu o segurado, informando a data do acidente, alta definitiva, tratamento usado e grau de invalidez, com firma reconhecida.
  • declaração do primeiro atendimento hospitalar.
  • exames e laudos médicos que confirmem a invalidez permanente.
  • concessão de aposentadoria, se houver.
  • boletim de ocorrência policial e/ou Comunicação de Acidente do Trabalho, se for este o caso.
  • laudo do IML, se for realizado.
  • laudo de dosagem alcoólica e/ou toxicológico, se for realizado.
  • carteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do veículo.
  • documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).
  • guia de recolhimento do FGTS. • cópia do último contracheque.
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

 


Morte do cônjuge incluído na apólice

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida.
  • Certidão de óbito.
  • boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental.
  • laudo do IML, no caso de morte acidental.
  • certidão de casamento atualizada, emitida após o óbito.
  • declaração de convivência conjugal, se for o caso.
  • documentos pessoais do cônjuge (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).
  • documentos pessoais do segurado (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).
  • provas de união estável, se o beneficiário for companheiro, como escritura pública de declaração reconhecendo a situação de fato, declaração de Imposto de Renda, filhos em comum, contrato de locação, residência em comum, recebimento da pensão por morte pelo INSS, contratos de compra e venda de bens, etc.
  • guia de recolhimento do FGTS.
  • cópia do último contracheque.
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro.

 


Morte de filho(a) incluído(a) na apólice

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida.
  • certidão de óbito.
  • boletim de ocorrência policial, no caso de morte acidental.
  • laudo do IML, no caso de morte acidental.
  • documentos pessoais do(a) filho(a): carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.
  • documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.
  • guia de recolhimento do FGTS.
  • cópia do último contracheque.
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro.

 


Despesas médico-hospitalares e odontológicas

  • certificado do seguro
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.

declaração do médico e/ou odontólogo que assistia o segurado, com firma reconhecida, indicando os medicamentos e procedimentos realizados e utilizados.

• boletim de ocorrência policial e/ou Comunicação de Acidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente.

  • documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.
  • documentos pessoais do contratante da nota fiscal, referente às despesas com o acidente.
  • notas fiscais originais das despesas havidas com o acidente.
  • guia de recolhimento do FGTS
  • cópia do último contracheque
  • informações à Previdência (GFIP) do mês anterior à data do sinistro e, se for o caso, Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT).

 


Diária de incapacidade temporária

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • declaração do médico que assistia o segurado, com firma reconhecida, informando o diagnóstico, tratamentos realizados e período de afastamento das rotinas.  • exames e laudo médicos realizados.
  • boletim de ocorrência policial e/ou Comunicação de Acidente de Trabalho, se for o caso, ou descrição do acidente.
  • concessão do Auxílio Doença emitido pelo INSS.
  • carteira profissional e cópia do contracheque ou relação de recolhimento do FGTS no período de ocorrência do sinistro.

 


Auxílio funeral / Assistência funeral

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • certidão de óbito.
  • nota fiscal original das despesas com o funeral, caso não tenha optado pela assistência funeral.
  • documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.
  • no caso de auxílio-funeral: documentos pessoais de quem contratou os serviços e que consta na nota fiscal (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).

 


Diária por internação hospitalar

  • certificado do seguro.
  • formulário de aviso de sinistro fornecido pela seguradora, preenchido, sem rasuras, com carimbo, CRM e assinatura do médico.
  • exame de corpo de delito, no caso de acidente.
  • documentos pessoais do segurado: carteira de identidade, CPF e comprovante de residência.
  • relatório médico.

 


Como é calculada a indenização nos casos de invalidez permanente causada por acidente?

A indenização é calculada com base na perda do órgão ou da sua função, observando uma tabela que prevê percentuais de indenização. As seguradoras podem elaborar suas próprias tabelas para calcular o valor da indenização por invalidez permanente, em casos de acidente. Embora essas tabelas não sejam padronizadas, as seguradoras, antes de vender o seguro, devem submetê-las à Superintendência de Seguros Privados (Susep), acompanhando a solicitação de registro do plano. As condições gerais também devem apresentar essa tabela.

A invalidez permanente causada por acidente precisa ser comprovada com declaração médica, obrigatoriamente, quando o segurado recebe a alta. Para efeitos do seguro de vida, a aposentadoria do INSS por invalidez não representa direito à indenização.

A constatação da invalidez total permanente só é verificada depois do tratamento, ou seja, da alta definitiva e quando esgotados os recursos terapêuticos existentes para a recuperação do segurado.

Caso a perda das funções de um membro ou órgão lesado no acidente seja parcial, a indenização terá uma diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade de movimento do segurado, que poderá ser máximo, médio ou mínimo.

O contrato deve fixar os percentuais de redução da indenização, mas se a seguradora não os definiu, valem as taxas para a base de cálculo que a Susep estabeleceu, de 75%, 50% e 25%, conforme a extensão da sequela. Essas taxas são aplicadas sobre os percentuais estabelecidos na tabela que a Susep também fornece.

Na hipótese de o segurado sofrer uma lesão que não está prevista na tabela, a indenização será calculada de acordo com a diminuição permanente da sua capacidade física, independentemente de sua profissão.

Danos estéticos ou perda de dentes num acidente não dão direito à indenização por invalidez permanente. Por outro lado, se num mesmo acidente o segurado perder as funções de mais de um órgão ou membro, ele será indenizado pela soma das porcentagens respectivas que se encontram na tabela. Contudo, a soma para a indenização não poderá ultrapassar 100%, que é o valor total a ser indenizado e que foi contratado.

Idêntico critério é aplicado no caso de um órgão ou membro sofrer mais de uma lesão no mesmo acidente. A perda ou agravamento da função de um membro ou órgão já defeituoso do segurado antes do acidente irá gerar desconto do grau de invalidez definitiva no pagamento da indenização.

Exemplos de aplicação da tabela

Exemplo 1

O valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente é de R$ 100.000,00.

Declaração médica: perda total do uso de um membro inferior.

Pela tabela para cálculo da indenização em caso de invalidez permanente, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao membro lesado é de 70%.

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 70% = R$ 70.000,00.

 

Exemplo 2

O valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente é de R$ 100.000,00.

Declaração médica: perda parcial de 90% da visão de um olho.

Pela tabela para cálculo da indenização em caso de invalidez permanente, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao órgão lesado é de 30%. Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 30% x 90% = R$ 27.000,00.

 

Exemplo 3

O valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente é de R$ 100.000,00.

Declaração médica: perda total do uso de um membro superior e de um pé.

Pela tabela para cálculo da indenização em caso de invalidez permanente, os percentuais sobre o capital segurado correspondentes aos membros lesados são de 70% para o membro superior e 50% para o pé.

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 100%= R$ 100.000,00.

 


Quanto tempo leva para a seguradora pagar a indenização?

Depois da entrega completa dos documentos, a seguradora tem o prazo, previsto em lei, de até 30 dias para saldar a indenização. Cumpridas todas as exigências relativas à documentação, é possível negociar um intervalo de tempo menor com a seguradora, entre uma semana e 15 dias.

A seguradora poderá, ainda, dependendo da cobertura, pagar a indenização sob forma de bens ou serviços, desde que essa condição tenha sido acordada e conste no contrato. Essa modalidade de indenização costuma ser proposta para as coberturas adicionais de seguro funeral e cestas básicas.

Todas as exigências da seguradora para pagar a indenização de cada tipo de cobertura têm que estar claramente definidas nas condições gerais e no contrato. Isso é importante, porque na falta da apresentação de um dos documentos previstos, a contagem do prazo será suspensa, voltando a correr a partir do dia útil subsequente àquele em que os documentos forem entregues.

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Essa suspensão também pode ocorrer quando a seguradora pedir novos documentos para comprovar o pedido de indenização. A companhia, no entanto, tem que fundamentar muito bem a dúvida que levantou para não realizar o pagamento dentro do prazo.

 


O que ocorre se a seguradora atrasar o pagamento da indenização?

Quando a seguradora não respeitar os prazos dados por lei, terá que pagar a indenização com os valores atualizados pela variação positiva do índice de inflação definido nas condições gerais do plano de seguro.

A seguradora também terá de pagar multa e juros, quando essas penalidades estiverem previstas nas condições gerais do plano de seguro. A taxa de juros deverá ser estipulada nas condições gerais, sendo que, na sua falta, será a mesma que estiver em vigor para o atraso no pagamento dos impostos federais.

Caso o prazo não seja cumprido, os valores da indenização serão atualizados, a partir da data de emissão dos documentos:

  • do sinistro para as coberturas do seguro de vida, nos casos de morte e invalidez; ou
  • da declaração do médico que assistiu o segurado, quando a invalidez total permanente não foi causada por acidente; ou
  • dos comprovantes dos pagamentos das despesas que o segurado ou seus beneficiários fizeram e que têm cobertura.

Na hipótese de o índice de inflação presente no contrato do seguro ser extinto e de não ter sido previsto outro para substituí-lo, a Susep determina que deva ser utilizado o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), medido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

 


A seguradora pode se recusar a pagar a indenização?

Sim. Todo seguro é um contrato em que existem riscos incluídos e excluídos, bens cobertos e não cobertos, deveres de informação do segurado quanto à natureza do risco, sua alteração ou agravação, etc.

Por exemplo, se um documento cobre apenas invalidez permanente, um acidente causador de invalidez temporária não dá direito à indenização.

Para evitar polêmicas que muitas vezes acompanham a recusa da seguradora em pagar a indenização do seguro de vida e/ou acidentes pessoais, a recomendação é que, na apresentação da proposta e na assinatura do contrato, a empresa esteja auxiliada por um corretor de seguros e seja solicitado esclarecimento sobre todos os detalhes das coberturas. O intuito é fazer com que a redação das cláusulas seja transparente, sem margem à dupla interpretação.

Quando o seguro de vida e acidentes pessoais empresarial solicita declaração de saúde, é fundamental que as informações sejam corretas e verdadeiras, para evitar problemas de falta de pagamento de futuras indenizações, sob a alegação de que a inexatidão ou omissão influíram na aceitação da proposta e no preço do seguro.

Quando não é exigida a declaração pessoal de saúde dos empregados, a seguradora não poderá alegar preexistência de doença para não pagar a indenização. O segurado deve informar ter conhecimento de eventual doença preexistente, pois se ele omitir esse dado e no futuro isso ficar comprovado, seus beneficiários podem deixar de receber a indenização.

 


O empregado segurado não concorda com a avaliação da seguradora sobre as lesões que sofreu. O que deve ser feito?

O segurado tem o direito de recorrer a uma junta médica. Inclusive, a seguradora deve propor essa junta quando há divergências. Divergências sobre a causa da invalidez permanente e a natureza ou extensão das lesões, como também a avaliação da incapacidade funcional do segurado, são encaminhadas a essa junta, formada por três médicos.

Um deles será indicado pela seguradora, outro, pelo segurado, e um terceiro, que terá o “voto de Minerva”, escolhido pelos dois já indicados.

Depois que o segurado ou seus beneficiários indicarem o médico, a seguradora tem o prazo máximo de 15 dias para nomear o que lhe cabe. A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolheram e dividem, em partes iguais, o custo do terceiro profissional.

 


Evitando problemas – a importância da declaração de saúde

Ao preencher a declaração de saúde, o segurado deve informar verdadeiramente as suas condições de saúde, histórico médico, atividades exercidas, práticas de esportes – enfim, deve responder o que está sendo perguntado, sem nada omitir. Nenhum dado deve ser desprezado, até porque muitas delas não vão interferir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio.

São fatos como ter quebrado algum osso, sem que isso tenha deixado sequelas, e cirurgias para retirada das amídalas ou apêndice, entre outros episódios que não interferem no estado de saúde atual do segurado.

Quadros de saúde mais complexos, como insuficiência cardíaca ou doenças preexistentes, como renal, diabetes ou hipertensão arterial, entre outras, devem ser informadas. São dados que a seguradora vai utilizar para calcular o valor do seguro.