Comprando uma apólice e poupando dinheiro – Saúde empresarial


Como pesquisar preços e operadoras de planos de saúde?

É fundamental pesquisar preços e demais condições para reduzir os custos, principalmente no caso de empresas de pequeno porte.

O auxílio de um corretor de seguros especializado na área de saúde é extremamente válido. Ele deverá ser capaz de encontrar uma operadora de plano ou seguro saúde séria, que ofereça contratos que satisfaçam às necessidades da empresa e que caibam no seu orçamento.

A primeira etapa, portanto, é decidir quem será o corretor de seguros que o ajudará nessa tarefa. Os corretores são independentes, intermediando planos de saúde para diversas companhias.

Você também pode acessar o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar e verificar o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS). Também é importante saber se a operadora está sob regime especial de direção técnica ou de direção fiscal, instaurados quando a ANS detecta anormalidades administrativas ou econômico-financeiras de natureza grave que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores. Todas essas informações estão disponíveis no site da agência (www.ans.gov.br).

 


Quais são os outros aspectos do contrato em que devo prestar atenção?

Não se fixe apenas nos planos ou seguros com mensalidades ou prêmios mais baixos. É importante também levar em conta a extensão da rede própria, credenciada ou referenciada e o relacionamento que a operadora tem com os médicos e demais provedores de serviços de saúde.

São itens importantes a considerar:

  • Preço do plano de referência e de cada uma das segmentações (ambulatorial, hospitalar, etc.) e/ou combinações;
  • Carências e coberturas parciais temporárias estipuladas;
  • Índice de reajuste;
  • Coparticipação ou franquia;
  • Faixas etárias;
  • Coberturas e exclusões;
  • Rede credenciada e abrangência geográfica (municipal, estadual, grupo de estados, nacional ou internacional);
  • Outros benefícios incluídos (descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica, etc.);
  • Cobertura de saúde ocupacional; e
  • Locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso, etc.

O site da operadora e a facilidade de obter autorizações para procedimentos também são diferenciais importantes, porque indicam a preocupação desta com os seus beneficiários. A existência de programas especiais para tratamento de doentes crônicos ou programas de prevenção de doenças e promoção da saúde também devem ser considerados.

 


O que é melhor para uma empresa: contrato de pré-pagamento ou de pós-pagamento?

Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o preço é definido anteriormente e segue inalterado durante toda a vigência, salvo os reajustes por variação de custos e de faixa etária, arcando a operadora com o risco de realização das despesas assistenciais.

Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o custo do plano dependerá dos gastos futuros, pois é da empresa contratante o risco da realização de despesas assistenciais, cabendo à operadora uma taxa de administração, que remunera a organização e o controle de acesso aos serviços. A empresa contratante, ou estipulante, deve tomar cuidados ao escolher uma dessas duas modalidades de contrato.

No contrato de preço preestabelecido, por exemplo, deve-se analisar a cláusula de reajuste e o período determinado para reavaliação de custos. Pode haver carência e, dependendo da operadora, podem ser usados diversos itens de controle da utilização.

Em relação ao contrato administrado, a empresa precisa saber que a diluição de riscos depende de grande massa de funcionários, além de ser necessária boa estimativa da utilização do plano. Em alguns casos, é preferível fixar a taxa de pagamento da operadora ao invés de aceitar sua variação conforme o custo do uso.

A faixa etária da carteira também é um importante fator para a definição do custo de cada tipo de contrato.

 


Como as mensalidades são reajustadas?

Primeiro de tudo, é importante conhecer a legislação, que é um pouco complexa. Nela estão previstos reajustes de preços de dois tipos: por variação de custo (anual) e por variação de faixa etária.

Reajustes anuais por variação de custos

Os reajustes por variação de custos ocorrem anualmente e, de modo geral, são causados por fatores como inflação médica e uso de novas tecnologias. No caso dos planos coletivos, é comum que também levem em consideração o volume de despesa assistencial observado em comparação com o volume de despesa assistencial esperado.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste. Em dois casos específicos, no entanto, a operadora sofre alguma restrição: nos planos coletivos de assistência médica com menos de 30 beneficiários, com formação de preço preestabelecida, e em planos contratados exclusivamente para cobertura de aposentados e demitidos sem justa causa. Em ambos os casos, a ANS exige a formação do “pool de risco”, de modo que a operadora aplique um mesmo índice de reajuste a todos os planos coletivos de assistência médica com menos de 30 beneficiários e também um mesmo índice a todos os planos contratados com exclusividade para cobertura de aposentados e demitidos sem justa causa.

O reajuste dos contratos pode resultar de um índice de inflação definido no contrato ou de livre negociação da operadora com a empresa ou instituição que representa os beneficiários.

A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto.

Reajustes por faixa etária

O reajuste por faixa etária pode estar presente ou não num contrato coletivo empresarial. É comum que uma empresa contrate seguro ou plano de saúde não pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Nesse último caso, apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação. Nos contratos coletivos por adesão, geralmente ocorre a revisão de reajuste por variação de faixa etária.

Nos planos coletivos, os reajustes por faixa etária dependem da data de assinatura do contrato e da adaptação ou não (conforme opção do beneficiário) do mesmo à Lei n° 9.656, de 1998. Nos contratos assinados antes de 2 de janeiro de 1999 (ou seja, antes da entrada em vigor dessa lei), as condições válidas são aquelas pactuadas na ocasião em que esses documentos foram firmados.

Já nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 e adaptados à nova lei nesse período, as faixas etárias e os percentuais de variação têm que estar expressos. As faixas foram definidas pela norma vigente à época, da seguinte forma:

  • 0 a 17 anos
  • 8 a 29 anos
  • 30 a 39 anos
  • 40 a 49 anos
  • 50 a 59 anos
  • 60 a 69 anos
  • 70 anos ou mais

A Lei nº 9.656, de 1998, prevê que contratos de beneficiários com 60 anos de idade ou mais e com dez anos ou mais de plano não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. A Lei n° 9.656, de 1998, não define os percentuais de reajuste entre as faixas.

Para os planos e seguros contratados depois de 1º de janeiro de 2004, igualmente, as faixas etárias e os percentuais de variação têm que estar expressos no contrato, mas a legislação vigente aumentou para dez as faixas etárias obrigatórias:

  • 0 a 18 anos
  • 19 a 23 anos
  • 24 a 28 anos
  • 29 a 33 anos
  • 34 a 38 anos
  • 39 a 43 anos
  • 44 a 48 anos
  • 49 a 53 anos
  • 54 a 58 anos
  • 59 anos ou mais

É importante destacar que o reajuste por variação de faixa etária está terminantemente vedado nos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos. Além disso, a lei determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Também não é permitido que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas supere aquela acumulada entre a primeira e a sétima faixas.  

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade – quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período – é aplicado quando o quociente observado ultrapassa um teto estabelecido pela operadora. O reajuste por sinistralidade precisa ser previsto no contrato e, embora seja tecnicamente independente do reajuste por custo ou por faixa etária, não pode ser aplicado durante o ano fora da data do aniversário do contrato.

 


Qual é a diferença entre as regras de reajuste dos planos individuais e dos coletivos?

Os aumentos das mensalidades nos planos de saúde coletivos diferem dos aplicados nos planos individuais. Nestes últimos, há necessidade de autorização prévia da ANS para reajuste anual por variação de custos e o índice máximo a ser aplicado é definido pela agência.

Depois de 2005, o reajuste dos planos exclusivamente odontológicos não precisa da aprovação da ANS, mas os contratos devem ter cláusula clara, definindo um índice de preços divulgado por instituição externa.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS no caso do reajuste anual por variação de custo, ocorrendo livre negociação entre pessoas jurídicas – contratada e contratante. Nos reajustes das mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou o índice resultante de negociação entre as partes (operadora de plano de assistência à saúde e pessoa jurídica contratante), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.

Nenhum contrato coletivo pode ser reajustado em período inferior a 12 meses contado do último reajuste, a não ser por mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998.

Os percentuais de reajuste dos planos coletivos devem ser informados à ANS pela internet por meio de aplicativo, em até 30 dias após a sua aplicação. Também deve ser comunicada à agência reguladora a renovação dos contratos sem alteração no valor da mensalidade.  

Considere revisões periódicas do seu plano

O melhor seguro ou plano de saúde hoje pode não ser o melhor no próximo ano. Os planos, as mensalidades e as coberturas mudam periodicamente. Vale a pena avaliar sua decisão quanto ao plano escolhido e quanto à operadora, pelo menos em uma base bianual.

Obviamente, não é uma boa política mudar constantemente de operadora, mas é bom se certificar frequentemente de que você escolheu o melhor negócio. Você só deve trocar de operadora se isso for bom para a empresa e para os empregados.  

Junte-se a um grupo

As empresas de pequeno porte têm, às vezes, dificuldade de encontrar coberturas de saúde adequadas para seus empregados. Nesse caso, elas devem considerar a opção de se juntarem a outras empresas.

A legislação permite que as empresas se unam para contratar um plano privado coletivo de assistência à saúde, e isso pode ser feito diretamente com a operadora ou por intermédio de uma empresa administradora de benefícios. A administradora pode ser estipulante, isto é, contratante do plano ou seguro, desde que assuma o risco da inadimplência da pessoa jurídica contratante.  

Franquias e coparticipações

As grandes empresas podem arcar com maiores gastos de saúde em comparação com as pequenas empresas. Para estas, uma boa opção a fim de reduzir o custo do plano é adotar franquias e coparticipações dos empregados.  

Converse com seus empregados

Você deve dialogar com seus empregados sobre o plano de saúde da empresa. Nenhum contrato é perfeito, daí ser importante ouvi-los na seleção da operadora e do plano.

Isso é muito melhor do que impor decisões de cima para baixo. Informe-os também com antecedência sobre eventuais mudanças no contrato. Eles devem poder exprimir suas opiniões, porque tais mudanças podem impactá-los fortemente.

 


É possível contratar diferentes planos ou seguros de saúde?

É possível e desejável. Oferecer mais de um plano de saúde é outra boa ideia: dependendo do volume de beneficiários cobertos, o custo adicional é pequeno, frente a ganho grande em termos de satisfação dos empregados, pois há aí uma liberdade de escolha.

 


Como uma empresa pode definir as coberturas que oferecerá aos seus funcionários?

Os planos e seguros de saúde podem variar significativamente de cobertura. Alguns não incluem tratamentos de maternidade pré-natal e pós-parto ou têm esquemas muito diferentes do copagamento.

Nenhum plano oferece cobertura para inseminação artificial ou tratamentos experimentais. Também não fornece próteses ou acessórios e equipamentos que não estejam ligados a ato cirúrgico por ele previsto, a menos que a contratante adquira essas coberturas adicionais, o que é improvável, dado o alto custo envolvido.

Atenção especial deve ser dada às cláusulas de tratamentos de saúde de longo prazo, tais como saúde mental ou abuso de drogas, e às limitações, no que se refere a doenças preexistentes (doenças cardíacas, diabetes ou asma, entre outras).

Questione o alcance territorial do serviço. A empresa terá ainda de escolher entre uma cobertura padrão de acomodação para todos os funcionários ou oferecer acomodações distintas conforme níveis hierárquicos.

Critério semelhante deve ser adotado para definir a contratação de cobertura com abrangência internacional para diretores que viajam muito para o exterior, e de abrangência nacional para os gerentes que trabalham apenas no país.

 


Qual é a diferença entre beneficiários, dependentes e agregados? A inclusão de outras pessoas eleva o valor do plano?

Titulares são os sócios, administradores ou funcionários, no caso dos planos coletivos empresariais, e os associados ou inscritos em conselhos profissionais, no caso dos planos coletivos por adesão. Os dependentes,ou grupo familiar, são os parentes até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade ou cônjuges e companheiros (tanto em uniões estáveis heteroafetivas como homoafetivas). Todo beneficiário que não se enquadrasse na categoria de titular ou dependente era tratado como agregado. Hoje, a legislação não permite mais o ingresso de agregados em planos coletivos.

Quando um titular sai do grupo, por seu desligamento da empresa ou da associação/conselho profissional, todos os seus dependentes e agregados também são retirados da apólice. Existem apenas duas hipóteses de manutenção dos dependentes: quando o seguro prevê remissão por um período determinado na morte do titular e no caso de morte do titular em gozo do benefício de aposentados e demitidos sem justa causa, previsto nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.

Em termos de custo, o grupo familiar, se envolver o ingresso de ascendentes, como os pais do funcionário, têm a tendência de elevar o valor do contrato, pois pessoas mais velhas utilizam a apólice com tratamentos mais dispendiosos. Por causa disso, algumas operadoras não aceitam todo o grupo familiar, exceto se a apólice da empresa for financeiramente rentável.

 


Caso a empresa tenha filiais, é mais conveniente contratar operadoras regionais, ou unificar os contratos ?

Geralmente, embora algumas empresas optem por regionalizar os contratos, a unificação de sua massa de funcionários costuma ser a melhor opção, pois reduz custos. A diluição das despesas assistenciais por uma base de receita maior costuma ser superior a qualquer economia proporcionada com a utilização de diversos planos de segunda linha em cidades pequenas.

A empresa pode abarcar em uma mesma apólice diferentes contratos regionais, o que aumenta seu poder de negociação por descontos, unifica seu contrato para todos os funcionários e reduz a burocracia do departamento de recursos humanos. Uma circunstância que leva algumas empresas a decidir fragmentar os funcionários de uma só empresa em diferentes apólices é a de que uma mesma operadora não teria rede credenciada em todos os municípios de atuação da organização.

Porém, esse problema pode ter outras soluções. O reembolso imediato e desburocratizado aliado ao treinamento de pessoal é um caminho, e a negociação com a operadora para incluir determinado hospital é outra sugestão.

O fundamental é que seja realizado um estudo da necessidade da empresa contratante, avaliando-se qual operadora faz o melhor atendimento nas suas regiões de atuação, mensurando exatamente os pontos onde é necessário providenciar uma solução, tendo em vista o objetivo de não fragmentar o grupo para conseguir redução de custo e a unidade do benefício oferecido. A sugestão é que seja feita uma avaliação da rede  dos diversos seguros e planos de saúde onde moram os funcionários.

No entanto, a pesquisa não pode ser apenas quantitativa, mas também qualitativa, considerando os melhores e mais aparelhados hospitais e clínicas em cada região, bem como a distância entre localidades que dependem de um município vizinho para obter atendimento médico. Essa pesquisa deve seguir uma metodologia própria e entrevistas com médicos, hospitais e moradores locais.  

Procure avaliar a qualidade do grupo de médicos

Nos planos de saúde, a qualidade dos médicos que integram a rede credenciada, referenciada ou própria, é a parte mais difícil de avaliar, embora seja das mais importantes. Procure se informar sobre o processo de seleção dos médicos pela operadora, se o plano possui critérios rigorosos para o credenciamento/referenciamento de prestadores de serviços, se realiza avaliação periódica da qualidade de sua rede junto aos associados e qual a estratégia de comunicação utilizada no contato com o seu beneficiário para queixas.  

Estabelecimentos de saúde referenciados, credenciados ou próprios

Busque opiniões sobre os estabelecimentos de saúde referenciados, credenciados ou próprios. Nem todos precisam ser cinco estrelas, mas pelo menos um deles deve dispor de condições mínimas, como uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e oferecer, entre outros tratamentos, sessões de quimioterapia e radioterapia.

Recentemente, a ANS lançou o Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (instituído pela Resolução Normativa nº  267/2011) e o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (criado pela Resolução Normativa nº 275/2011). Ambos pretendem ampliar as competências dos prestadores de serviços de saúde.

A Resolução Normativa nº 267 consiste, basicamente, na seguinte obrigação: as operadoras de planos de assistência à saúde devem divulgar, em todos os seus veículos de comunicação, os atributos de qualificação dos prestadores de serviço que constituem as suas redes assistenciais.

Os principais objetivos do programa são: aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos beneficiários dos planos de saúde e estimular a adesão, por parte dos prestadores de serviços, a iniciativas que os qualifiquem. Os estabelecimentos de saúde da rede própria da operadora necessariamente participam do programa, enquanto os estabelecimentos credenciados ou referenciados participam caso queiram.  

Reclamações

Procure saber como a operadora trata as queixas dos beneficiários do plano. Isso poupa seus empregados de dissabores adicionais que ocorrem no pior momento, o da doença.

Organizações de qualidade têm procedimentos padronizados para lidar com reclamações, com o objetivo de obter soluções rápidas e satisfatórias. Uma operadora com registro de muitas reclamações, em princípio, não passa uma boa impressão da qualidade de seus serviços.

Conheça a lei

Se você decidiu adquirir um plano de saúde para seus empregados, certifique-se de que compreende as exigências legais que terá de cumprir. Nesse setor, há muitas leis e regulamentos que costumam mudar com frequência.

Como, por definição, a contratação não é feita pelos empregados ou pelos associados, mas diretamente pela empresa empregadora ou entidade de caráter profissional, classista ou setorial com a operadora do plano de saúde, podem ocorrer divergências entre eles quanto à execução do contrato. Em particular, nas modalidades em que o empregador assume a responsabilidade pelo pagamento de parte da mensalidade e deixa de honrar esse compromisso, o empregado (segurado) ou mesmo a operadora têm o direito de exigir o cumprimento forçado dessa obrigação.

As empresas que desejam contratar planos de saúde devem verificar no site da ANS (www.ans.gov.br) ou no Disque-ANS (0800-701-9656) se a operadora com quem pretendem fechar os compromissos está em dia com as exigências estabelecidas pela agência reguladora.