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Tudo Sobre Seguro Saúde

Tudo Sobre Seguro Saúde

Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade.

O sistema de saúde suplementar, formado pelas operadoras de planos de assistência à saúde, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei nº 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte, e pela Lei nº 9.961, de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pelo por regular o setor.

Atualmente, existem cerca de 1.200 operadoras com beneficiários, oferecendo o acesso aos serviços de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São mais de 70 milhões de consumidores de planos privados de assistência à saúde, sendo cerca de 50 milhões em planos de assistência médica e 20 milhões em planos de assistência odontológica, de acordo com a ANS.

Os planos de assistência médica atendem a cerca de um terço da população brasileira.

A Lei 9.656 determinou que todo o setor passasse a ser regulado pela ANS. Esta, por sua vez, é uma autarquia de regime especial, ou seja, é um ente público com certa independência para atuar. Vinculada ao Ministério da Saúde, celebra anualmente um contrato de gestão com esse órgão, e nesse documento são definidas suas metas. As atividades da ANS são acompanhadas pela Câmara de Saúde Suplementar, instituição composta por representantes do governo e da sociedade. Formalmente, a Câmara integra a estrutura da ANS, tendo caráter permanente e consultivo.

Quando o beneficiário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos de instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base no Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Esse índice é de 1,5 e deve ser multiplicado pelo valor lançado no documento do SUS de autorização ou de registro do atendimento.

 


Quais são as opções de assistência privada à saúde?

Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde.

As seguradoras especializadas em saúde oferecem atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite, obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para atendimento pela rede referenciada.

O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Porém, quando recorre à rede referenciada, não paga nada.

As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.

 


Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?

Para fins de fiscalização pela ANS, o seguro saúde é tratado como um plano privado de assistência à saúde, conforme a Lei nº 10.185, de 2001.

Para fins práticos, porém, existe uma grande diferença entre seguro e plano de saúde: é o reembolso das despesas médico-hospitalares. No seguro saúde, o reembolso é a regra, possibilitando livre escolha de médicos e hospitais. Nos demais planos de saúde, o reembolso é excepcional, sendo pouco comum e muitas vezes restrito a planos adquiridos apenas pelas classes de renda mais alta.

Ambos oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora. Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos empresariais ou por adesão. Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Contratos individuais ou familiares

Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou dependentes, com escolha livre de qualquer plano.

É fundamental que você defina quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar o chamado perfil de uso, é preciso identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais para você, como obstetrícia, entre outras, além da área de abrangência geográfica do plano, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Contratos coletivos

Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão. Dependendo do número de participantes, as operadoras oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, etc.

Os empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantenham uma relação empregatícia ou estatutária (empregados, trabalhadores temporários, sócios, administradores, estagiários e menores aprendizes).

Os contratos por adesão são aqueles realizados por pessoas jurídicas para uma população com a qual mantêm vínculo de caráter profissional, classista ou setorial (caso das associações profissionais, dos sindicatos e dos conselhos de profissões regulamentadas, como CREA, CRM, CREFITO e OAB). Podem ser incluídos como dependentes (desde que previsto contratualmente) integrantes do grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade (caso dos enteados, por exemplo), cônjuge ou companheiro (de sexo diferente ou do mesmo sexo).

Nos contratos coletivos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não interfere no reajuste de preços ou nos cancelamentos, possibilitando a rescisão unilateral. Em situações especiais, a operadora é obrigada a aplicar o mesmo índice de reajuste a toda a massa de um determinado perfil, como é o caso dos aposentados e demitidos cobertos por força da Lei nº 9.656, de 1998, mas ainda assim o reajuste é livremente fixado pela operadora.

Nos contratos coletivos empresariais, a participação dos beneficiários pode ser automática ou por adesão. Em geral, o empregado já começa a fazer parte do plano no momento da admissão ao trabalho, podendo ou não prever a inclusão de dependentes.

Já o contrato coletivo por adesão tem a característica de ser essencialmente opcional e de manifestação espontânea por parte das pessoas que têm vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, podendo haver a opção de também incluir dependentes.

 

 


Quais são os tipos de planos e seguros que existem?

Desde o dia 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei dos Planos de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros.

Veja as características dos diferentes tipos de seguros e de planos de saúde:

Ambulatorial

Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.

Neste plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo. Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite de um período de observação pós-operatória no hospital.

 


Hospitalar

Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.

Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.

As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Contudo, não têm cobertura: gastos com tratamento pré-natal ou transplantes, à exceção de rim e córnea e outros, autólogos, estabelecidos no rol de procedimentos adotado pela ANS. Também não estão contempladas internação em clínica de repouso ou de emagrecimento e consultas ambulatoriais ou domiciliares.

 


Hospitalar com obstetrícia

Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.

Nesse período, o bebê pode ser inscrito como dependente do plano do titular do plano de saúde, seja a mãe ou o pai, não sendo necessário cumprir o prazo de carência. Passado esse intervalo de tempo, os pais devem incluir o bebê no plano que possuem para garantir o seu atendimento na rede privada de saúde prevista no contrato.

No caso de o contrato da mãe encontrar-se no prazo de carência para parto a termo e ocorrer um parto prematuro ou uma urgência/emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas. Porém, somente se já houver transcorrido a carência máxima de 180 dias para internações ou de 24 horas para complicações do processo gestacional (o que caracteriza uma situação de urgência).

Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades poderá ter redução.

 


Odontológico

Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.

 


Referência

É o mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo incluir ou não a assistência odontológica.

A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. O plano referência está sujeito a uma carência de 24 horas em qualquer situação de urgência e emergência. Já nos demais planos, a carência de 24 horas se restringe aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. É a opção mais cara existente no mercado, entre os planos de saúde com a mesma rede de atendimento e perfil de acesso.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.

Nada impede a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao plano referência, que é o mais completo de todos.

Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão de análise de custo x benefício por cada consumidor.

 


Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?

Com a nova legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da seguinte maneira:

Contrato novo

Assinado depois que a Lei nº 9.656/98 entrou em vigor, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir dessa data devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela ANS e garantem atendimento para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras proteções regulamentadas pelo agente oficial de fiscalização do setor.

Contrato adaptado

É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao beneficiário a mesma cobertura dos planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.

Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei, solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua valendo.

Contrato antigo

Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão expressamente descritas.

Esse tipo de contrato não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o titular e dependentes já inscritos. Permite somente a inclusão de novos cônjuges e filhos.

 


Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

As operadoras podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser registradas na ANS.

As operadoras estão classificadas nas seguintes modalidades:

Seguradoras especializadas em saúde

São as seguradoras autorizadas a operar – exclusivamente – seguro saúde. No seu estatuto deve constar a proibição de atuarem em quaisquer outros ramos de seguro.

Cooperativas médicas

São sociedades sem fins lucrativos, formadas de acordo com a Lei nº 5.764/ 71 (Lei das Cooperativas), com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde.

Cooperativas odontológicas

Também são sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela mesma lei que rege as cooperativas médicas, as quais operam apenas planos odontológicos.

Autogestão

É o sistema, sem finalidade lucrativa, no qual uma empresa ou outro tipo de organização institui e administra o plano privado de saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda, participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais e assemelhados.

Filantropia

Nessa classificação estão incluídas entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm que ser certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.

Medicina de grupo

Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde, à exceção das que fazem parte das demais modalidades.

Odontologia de grupo

Empresas ou entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo, mas operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das demais modalidades.

Administradoras de benefícios

São empresas que administram planos coletivos de assistência à saúde, intermediando a relação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora contratada para fornecer um plano de saúde. Não assumem o risco decorrente da operação dos planos. Também não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os beneficiários.

A administradora de benefícios assume parte do trabalho que seria da pessoa jurídica contratante, ou seja, da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contratar o plano de saúde. Ela tem a responsabilidade de emitir boletos e de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano. Dependendo do que for contratado, também deve absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por parte do empregador, do conselho, sindicato ou associação profissional contratante, preservando a continuidade de atendimento dos beneficiários do seguro ou plano de saúde.

 


Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Quando for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para quais coberturas.

Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180; e
  • Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Cobertura parcial temporária

Neste caso, por até 24 meses, se constatadas lesões ou doenças preexistentes, não haverá cobertura para cirurgias (inclusive aquelas ambulatoriais); procedimentos de alta complexidade, “PAC” (os quais são previstos no rol da ANS, como, por exemplo, ressonância magnética e quimioterapia); e leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da adesão. No ato da contratação do plano deve ser preenchido um documento chamado “declaração de saúde”, no qual o consumidor responde a perguntas sobre as doenças ou lesões de que saiba ser portador ou sofredor.

Caso a operadora avalie que a declaração de saúde não foi corretamente preenchida pelo consumidor, ela pode pedir uma correção, para que nela conste doença ou lesão que, a princípio, não foi mencionada.

Caso o consumidor se recuse a corrigir a declaração de saúde ou fique constatado, a qualquer momento, no período de 24 meses a partir da adesão, que este omitiu uma doença ou lesão de que sabia ser portador ou sofredor, a operadora pode pedir à ANS autorização para rescindir o contrato por fraude.

Agravo

É possível que a operadora ofereça ao consumidor uma opção à cobertura parcial temporária, chamada de agravo. O agravo é o pagamento de um determinado valor para obter a isenção das restrições de cobertura que poderiam ser impostas no caso de doenças ou lesões preexistentes. O oferecimento do agravo é uma faculdade da operadora, ou seja, não existe obrigatoriedade de sua oferta.

O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, para leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.

A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.

Mudança de operadora

Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos.

Desde abril de 2009, os consumidores de seguros ou planos de saúde que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências e os períodos de cobertura parcial temporária já cumpridos no plano anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido.

Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:

  • Renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
  • Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário. Nesse caso, somente poderá haver a imposição de carência para acesso a uma rede superior de prestadores de serviços de saúde; e
  • Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.

Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Carências por tipo de contrato

Individual

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência e de cobertura parcial temporária nos prazos máximos previstos por lei;

Coletivo empresarial

  • Planos com 30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência e de cobertura parcial temporária desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
  • Planos com menos de 30 participantes podem ter exigência do cumprimento de períodos de carência máximos estabelecidos por lei para todos os beneficiários.
  • Planos coletivos por adesão têm liberação obrigatória de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo. A cada data de aniversário do contrato, novos beneficiários podem ingressar isentos de carência. Porém, é preciso que estes tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após o prazo de 30 dias, contado da data da celebração do contrato, e desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias da data do aniversário do contrato. O cumprimento de cobertura parcial temporária pode ser exigido pela operadora para todos os participantes.

Carência para os dependentes

Quando o pai ou a mãe têm plano ou seguro de saúde do tipo hospitalar com obstetrícia, é assegurada a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

O recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, também pode ser inscrito como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e isento do cumprimento de cobertura parcial temporária no caso de doenças ou lesões preexistentes. Para tal, é preciso que a inscrição se dê no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Assim haverá a isenção da carência, não importando se o parto foi ou não coberto pela operadora e o cumprimento de prazos.

Independente do tipo de plano ou seguro de saúde, é assegurada a inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos de idade como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Aonde eu me informo sobre os atendimentos e serviços garantidos pelo meu plano?

As informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de seguro ou plano de saúde que possui.

Todos os beneficiários devem receber das operadoras o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Embora a leitura de manuais possa ser enfadonha, não deixe de examinar essas instruções. Lá você encontrará detalhes sobre prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial (tipo de plano) e abrangência geográfica do seu plano.

Fique atento também à data da assinatura do contrato: a Lei nº 9.656/98, que entrou em vigor no dia 2 de janeiro de 1999, representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela, sejam coletivos ou individuais.

A orientação básica para os beneficiários que contrataram planos a partir de 2 de janeiro de 1999 pode ser consultada no chamado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), disponível no site http://www.ans.gov.br.

No site da agência está a listagem da cobertura mínima obrigatória para cada modalidade de plano de saúde (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; e plano referência). A lista só é válida para os planos contratados antes dessa data quando eles tiverem sido adaptados à lei que rege o setor.

A cada dois anos, a ANS publica a atualização do rol de procedimento e eventos de saúde. Fique atento!

Já os beneficiários que possuem contratos antigos, assinados antes do dia 2 de janeiro de 1999, têm direito exclusivamente às coberturas de atendimentos e procedimentos médico-hospitalares que constam em seus contratos.

Exclusões

Atenção especial merece ser dada às exclusões de procedimentos definidas tanto nos planos novos como nos antigos ou adaptados.

Dentre as exclusões, os planos e seguros de saúde costumam não se responsabilizar por inseminação artificial, tratamentos estéticos, órteses e próteses não relacionadas com cirurgia (óculos, cadeiras de rodas, muletas, etc.) e medicamentos para uso domiciliar (salvo casos em que a legislação impõe a cobertura, como de alguns quimioterápicos de administração oral previstos no rol da ANS). Também geralmente estão excluídos aluguel de aparelhos ou equipamentos médicos para uso na residência e despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar durante a internação, como jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento.

Para que você tenha maior segurança do que pode exigir da operadora, Tudo Sobre Seguros reuniu para você a legislação essencial para o seu conhecimento. Pode ser um pouco cansativo, mas informação é fundamental.

 


Os serviços de atendimento médico-hospitalar são idênticos para todos os tipos de planos?

Em primeiro lugar, é importante saber quais foram os procedimentos e atendimentos médico-hospitalares contratados. Essas coberturas têm extensão definida pela legislação de saúde suplementar, o que deve estar necessariamente expresso no contrato.

A época da contratação e as coberturas mínimas obrigatórias do plano são fundamentais para diferenciar os serviços a que o consumidor tem direito. A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, os planos passaram a ser considerados “antigos”, “novos” ou “adaptados”.

 


Quais são as diferenças entre os planos depois que entrou em vigor a lei que rege o setor?

Planos “novos”

São os planos contratados a partir do dia 2 de janeiro de 1999, portanto, regidos pela Lei nº 9.656/98. As coberturas são definidas pela ANS, abrangendo o tratamento de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelos procedimentos previstos no rol da agência, além de oferecerem outras garantias.

Planos “antigos”

São aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999. Como são anteriores à Lei nº 9.656/98, as coberturas são exatamente aquelas que constam no contrato, que também especifica as exclusões.

Os planos antigos ficaram fora das mudanças promovidas pela nova legislação, que ampliaram as coberturas, e de outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) ainda em tramitação na Justiça, embora esses planos estejam sujeitos à fiscalização da agência tanto quanto os planos contratados na vigência da Lei nº 9.656/98.

Para esses planos vale sempre o que está escrito no contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à cobertura quanto em relação aos reajustes.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 e depois adaptados à Lei nº 9.656/98. Com isso, estão garantidas as mesmas coberturas dos planos novos.

Os beneficiários que têm um plano antigo podem adaptá-lo à nova legislação. Basta solicitarem à operadora uma proposta. Apesar de a operadora ter que oferecer essa proposta, o beneficiário não estará obrigado a aceitá-la. Caso seja mais conveniente, é possível permanecer no plano antigo.

Diretrizes para adaptação e migração de planos “antigos”

A ANS definiu as diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor.

Tanto para a adaptação quanto para a migração deve haver alteração no valor cobrado pelo plano. No caso da adaptação, a mensalidade pode subir até o limite máximo de 20,59%. Para a migração, a nova mensalidade será igual à cobrada pela operadora do plano no mercado.

Antes de efetivar a adaptação do plano, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo a isso, embora deva promover a adaptação ou a migração diante da solicitação do consumidor.

Os planos adaptados têm direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e, posteriormente, portabilidade de carências, entre outros avanços.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, implica a celebração de um novo contrato de plano de saúde dentro da mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível em seu site, para conferir as opções de planos compatíveis.

Benefícios da adaptação

Estes são os benefícios da adaptação: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações; proibição de nova contagem dos períodos de carência; limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS; limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso).

 


As coberturas são iguais para os diferentes tipos de planos?

Não. As coberturas são diferenciadas conforme o tipo de plano (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; odontológico e referência). Cada um deles tem um conjunto com mais ou menos procedimentos cobertos. O beneficiário pode escolher um plano com uma única cobertura ou um plano que combine diversas coberturas, o que é bastante comum.

Ao escolher o plano mais adequado às suas necessidades, você ainda deverá notar dois pontos importantes em relação às redes de hospitais, laboratórios e médicos conveniados. O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Para ter essa cobertura, a escolha deve recair sobre o plano hospitalar com ou sem obstetrícia, ou o plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que o seu plano cobre. Antes de fechar o contrato, avalie bem quais são os hospitais, laboratórios, clínicas e médicos a que você terá direito. Sua operadora poderá substituir médicos, clínicas, laboratórios e hospitais por equivalentes a qualquer tempo, devendo comunicar aos clientes essa substituição com 30 dias de antecedência. Esse comunicado pode ser feito por um aviso no site da operadora e pelo fornecimento dessa informação por meio de sua Central de Atendimento.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora só poderá descredenciá-los se substituí-los por equivalentes, mas somente após prévia autorização da ANS. A agência irá exigir da operadora a comprovação de que os demais hospitais da rede têm capacidade para absorver a demanda daqueles que serão descredenciados.

Excepcionalmente, em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital, ele pode ser descredenciado sem prévio aviso e até sem prévia autorização da ANS. Porém, se isso ocorrer, a operadora é obrigada a repor prontamente o hospital descredenciado ou comprovar perante a ANS que os demais hospitais da rede têm capacidade de absorver a demanda daqueles descredenciados.

 


Quais são as principais coberturas do plano ou seguro saúde?

Além das diferenciações e inovações promovidas pela Lei nº 9.656/98 (veja as respostas anteriores sobre o assunto), existe um aspecto que distingue o plano do seguro saúde. O seguro saúde, em adição à rede referenciada, deve oferecer livre escolha de serviços mediante reembolso, cujo valor é definido no contrato e em tabela de preços.

Quanto à inclusão dos filhos como dependentes dos pais, há isenção de carência quando o pai ou a mãe já tem seguro ou plano de saúde da segmentação hospitalar com obstetrícia, desde que inscrito nos primeiros 30 dias do nascimento, adoção ou guarda. O recém-nascido automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida, com isenção do período de carência. Passado esse período, o bebê pode permanecer no seguro ou plano como dependente, mas a sua inscrição deve ser regularizada com a operadora.

Em relação aos filhos adotivos menores de 12 anos de idade, estes podem ser incluídos como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos por quem os adota. O conceito de filho adotivo utilizado pelos planos ou seguros de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente. Conheça as coberturas obrigatórias, referentes a cada um dos planos e seguro de saúde.

 


Plano Referência

É a modalidade mais completa e abrangente de plano de assistência à saúde. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.

Esse tipo de plano dá direito a todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como câncer e AIDS, entre outras.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas médicas ilimitadas.
  • Exames de laboratório, de imagens, tratamento e outros procedimentos ambulatoriais.
  • Internações hospitalares, inclusive em UTI ou CTI, sem limite de tempo; honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.
  • Parto e pré-natal: o plano referência garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência.
  • Exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico.
  • Taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica; medicamentos; anestésicos; gases; transfusões; sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, devido à internação anterior, mesmo que em ambulatório.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em número ilimitado durante a internação hospitalar e em número limitado (sessões/consultas), como previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado, fora da internação hospitalar.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Remoção para outro estabelecimento, se necessário, dentro da abrangência geográfica prevista no plano, no território brasileiro. Algumas empresas oferecem remoção aérea pelo serviço de assistência 24h, o que constitui uma cobertura adicional que não é de oferta obrigatória pelas operadoras.
  • Reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede própria, credenciada ou contratada, em casos de urgência ou emergência, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica: hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia, radioterapia, radiologia intervencionista; procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica; nutrição parenteral ou enteral; embolizações; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação; hemoterapia; e cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Alguns procedimentos não são cobertos pelo contrato e, geralmente, aparecem como exclusões de cobertura. Vejam alguns exemplos:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
  • Inseminação artificial.
  • Próteses, órteses e acessórios não ligados à cirurgia (óculos, muletas, cadeiras de rodas, etc.). Prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Órtese é qualquer dispositivo, permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilia funções de um membro, órgão ou tecido.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
  • Fornecimento de medicamentos para fins domiciliares (salvo alguns casos previstos em lei, como de quimioterápicos administrados por via oral).
  • Cataclismos, guerras e tumultos internos, quando declarados pelo governo.

 


Plano Ambulatorial

É uma das segmentações do Plano Referência, sem incluir internação.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Consultas e atendimentos em geral, sem limitação, realizados em consultório ou ambulatório, definidos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
  • Exames de laboratório, de imagens, etc.
  • Cirurgias ambulatoriais que não exigem internação.
  • Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas.
  • Remoção, devido à falta de recursos ou pela necessidade de internação (está implícita no serviço de remoção a transferência do paciente para a rede pública de saúde, em uma unidade do SUS, sendo certo que a responsabilidade do plano ou seguro termina no momento do registro do paciente na unidade do SUS).
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora,de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Consultas e sessões com fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional limitadas ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
  • Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Procedimentos especiais ambulatoriais: hemodiálise e diálise peritoneal; quimioterapia ambulatorial.
  • Radioterapia.
  • Hemodinâmica que não exija internação nem apoio de estrutura hospitalar por período acima de 12h ou UTI.
  • Hemoterapia ambulatorial.
  • Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões

  • Procedimentos que exijam outro tipo de anestesia que não a local, sedação ou bloqueio.
  • Quimioterapia oncológica intratecal ou que necessite de internação.
  • Embolizações.
  • Radiologia intervencionista.

 


Plano Hospitalar

Outra segmentação englobada no Plano Referência. Pode incluir ou não cobertura para obstetrícia (parto). Esse plano exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou em consultório.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI ou CTI, por prazo ilimitado. Cobre despesas de honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação e exames.
  • Atendimentos de urgência ou emergência.
  • Parto e pré-natal (estes na segmentação hospitalar com obstetrícia), que garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato e prevê assistência à saúde do recém-nascido nos primeiro 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência).
  • Cirurgia buco-maxilo-facial, em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos, anestésicos e transfusões.
  • Procedimentos odontológicos que possam ser feitos em consultório, mas que por necessidade clínica precisem de internação hospitalar.
  • Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência em que não seja possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
  • Procedimentos especiais, relacionados em norma específica e atrelados/ligados à continuidade de tratamento decorrente de internação hospitalar anterior:hemodiálise e diálise peritoneal.
  • Quimioterapia ambulatorial.
  • Radioterapia.
  • Radiologia intervencionista.
  • Procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica.
  • Nutrição parenteral ou enteral.
  • Embolizações; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.
  • Fisioterapia.
  • Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação.
  • Hemoterapia.
  • Cirurgias oftalmológicas.

Exclusões

  • Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
  • Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
  • Transplantes, à exceção de córnea e rim, bem como de transplantes autólogos previstos no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
  • Consultas ambulatoriais e domiciliares.

 


Plano Odontológico

Pode ser contratado isoladamente ou em conjunto com outros planos de saúde.

Coberturas mínimas obrigatórias

  • Todos os procedimentos realizados em consultório: exame clínico, radiologia, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgia (os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade, a não ser que o paciente esteja internado e possua o plano hospitalar ou referência).
  • Atendimentos de urgência e emergência.
  • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

 


Quais são as exclusões para todos os tipos de plano?

  • Transplantes, à exceção de córnea e rim e dos transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
  • Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos.
  • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (exceto alguns medicamentos previstos no rol da ANS, como quimioterápicos de administração oral).
  • Inseminação artificial.
  • Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
  • Casos de cataclismos, guerras e tumultos internos declarados pelo governo.

 


Eu posso contratar mais de um seguro ou plano de saúde?

Não existe nenhum impedimento, independentemente de o seu plano ou seguro ser individual ou coletivo.

A combinação de diversas coberturas oferecidas pelos planos e seguros de saúde permite agrupá-los em planos de assistência médica com ou sem odontologia; assistência ambulatorial e assistência hospitalar com ou sem obstetrícia.

Você vai encontrar no mercado combinações diferentes de planos, como:

  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
  • Referência + Odontológico
  • Referência sem obstetrícia + Odontológico
  • Referência com obstetrícia + Odontológico

Cabe a você escolher qual a melhor alternativa para atender às suas reais necessidades e capacidade financeira.

Como escolher um plano ou seguro saúde?

Antes de contratar um plano, você deve se informar sobre todos os detalhes: serviços oferecidos, coberturas garantidas, valores de reembolso e rede credenciada dos profissionais de saúde, hospitais e clínicas, entre outros aspectos importantes. Ao escolher um seguro ou plano, você não tem condições de prever quais doenças ou intervenções vai sofrer. Por isso, é importante que ele seja sempre o mais completo possível, dentro das condições econômicas de quem vai contratá-lo. Saiba, no entanto, que os planos e seguros de saúde devem oferecer cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde – 10ª Revisão, a chamada CID-10, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Convém investir algum tempo na escolha de uma boa operadora. No site na Internet da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) você encontrará informações para auxiliá-lo nessa escolha, tais como: registro ativo da operadora na agência e pontuação no chamado Índice de Desempenho em Saúde Suplementar. Esta é uma avaliação, feita pela ANS, que mede o desempenho das operadoras nos aspectos econômico-financeiros, atenção à saúde, satisfação dos beneficiários, estrutura e operação.

 


Como eu posso economizar na compra de um seguro ou plano de saúde?

Você pode diminuir os custos ao contratar um plano ou seguro de saúde, a começar por uma boa pesquisa de preços. Pode ser cansativo, mas compensador.

É bom saber que as operadoras analisam um cliente a partir de um questionário sobre suas condições de saúde e histórico médico. O seu estado de saúde tem um peso grande no custo do seu seguro.

A escolha de um plano deve corresponder às expectativas de utilização, isto é, condições de atendimento nas localidades de preferência do beneficiário (próximas à sua residência, por exemplo) e adequação às suas necessidades de saúde. Entre os aspectos importantes que devem ser levados em conta estão: número de filhos, frequência de viagens e destinos, problemas crônicos de saúde como diabetes, doença cardíaca, etc., e quanto do orçamento doméstico pode ser destinado à contratação do plano ou seguro saúde.

 


O que é a declaração de saúde?

A contratação do plano passa, em geral, pelo preenchimento de um formulário com perguntas que vão investigar a preexistência de doenças ou lesões que sejam do seu conhecimento. Porém, não podem ser feitas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. É a declaração de saúde, preenchida de “próprio punho”, que também vai garantir os seus direitos de atendimento médico-hospitalar e odontológico, se for o caso. Esse formulário tem que ser respondido pelo titular do plano ou seguro, que se responsabiliza também pelas respostas de todos os seus dependentes.

Informações corretas

Não omita ou preste informações não verdadeiras, porque você pode ter problemas de atendimento mais tarde. Todos os direitos do beneficiário serão decorrentes da veracidade das informações prestadas.

As perguntas da declaração de saúde têm que ser em linguagem usual, de fácil entendimento. Termos técnicos ou científicos pouco conhecidos não devem ser usados.

As seguradoras oferecem a opção do acompanhamento de um médico para o beneficiário preencher o formulário, sem qualquer custo, o que é um direito assegurado pela legislação.

Caso o serviço seja utilizado, isso deve ser informado na declaração, com a assinatura do médico. Da mesma forma, deve ser anotado quando o futuro beneficiário do plano ou seguro dispensar a presença do médico.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta e fiscaliza o setor, sugere alguns exemplos de perguntas para a declaração de saúde. Entre elas, temos:

 

Lesões e doenças preexistentes

Declarações corretas sobre lesões ou doenças preexistentes garantem ao beneficiário e seus dependentes todos os procedimentos médico-hospitalares, inclusive os que são vinculados a essas premissas, depois de cumprido um prazo de até 24 meses de cobertura parcial temporária.

Dessa forma, a operadora não poderá recusar um tratamento, alegando que é decorrente de uma doença ou lesão omitida na declaração de saúde.

No formulário preparado pela operadora são obrigatórias as seguintes informações para opção dos portadores de doenças ou lesões preexistentes:

Cobertura parcial temporária

Período de até 24 meses no qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário não serão objeto de cobertura integral, ficando excluídas cirurgias (inclusive ambulatoriais), procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e internação em leitos de alta tecnologia, que são unidades de tratamento intensivo (UTI), exclusivamente relacionados às lesões e doenças preexistentes declaradas.

Cumprida a cobertura parcial temporária, as coberturas contratadas estarão totalmente garantidas.

Agravo

A isenção da cobertura parcial temporária de 24 meses para beneficiários portadores de lesões ou doenças preexistentes tem a contrapartida de pagamento de um valor adicional à mensalidade do plano até o final do contrato.

Você deverá ser informado das penalidades para declarações falsas: suspensão da cobertura, rescisão do contrato e transferência da responsabilidade do pagamento de despesas que tenham sido realizadas, no caso de ficar comprovado para a ANS que houve omissão de informações.

É importante lembrar que a operadora não poderá negar nenhum atendimento para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que consiga provar à ANS que o beneficiário foi omisso no preenchimento da declaração de saúde. As coberturas permanecem garantidas até a ANS se manifestar a respeito.

Fornecer informações erradas ou não informar algumas partes do seu histórico médico são situações que podem prejudicá-lo. A operadora, mais tarde, sendo chamada para pagar ou autorizar algum tratamento, poderá pedir que o beneficiário do plano seja examinado por um médico que ela indicar.

Numa situação como essa, o contrato poderá ser cancelado ou o beneficiário ter que pagar uma mensalidade muito mais alta, mesmo que a doença diagnosticada não seja de muita gravidade.

Supondo que o beneficiário tenha uma doença ou lesão preexistente, poderá solicitar ajuda ao corretor de seguros para indicar uma operadora com taxas mais competitivas.

Detalhamento

Preencha a declaração detalhadamente, porque as operadoras calculam a mensalidade do seu plano ou seguro conforme o risco que você representa.

Se você realizou algum tratamento específico, informe o tratamento realizado e qual o objetivo dele de forma clara e precisa, para permitir que a gravidade seja corretamente avaliada.

Supondo que você tenha feito um tratamento para a coluna, especifique o motivo que o originou. Informar simplesmente que fez um tratamento pode levar ao agravamento do risco. A falta de entendimento correto pode fazer com que uma simples questão de correção da postura seja avaliada como hérnia de disco ou complicações mais graves.

Seja bem específico, esclarecendo o tipo de tratamento, o diagnóstico dado e se houve reincidência.

É verdade que os formulários muitas vezes apresentam perguntas pouco precisas. Mais uma razão para explicar detalhadamente tudo que aconteceu.

Pesquisa de preços

No caso de haver preexistência de lesões ou doenças, é preciso empenho maior na pesquisa de preços. Duas operadoras dificilmente terão a mesma avaliação do seu risco.

Uma empresa pode ser mais conservadora e outra, exageradamente otimista. Os extremos nunca são recomendáveis. A primeira pode cobrar uma mensalidade muito acima do que é necessário e a segunda operadora pode surpreendê-lo negativamente quando precisar de um atendimento mais caro, deixando-o sem cobertura.

Recorra ao corretor de seguros para auxiliá-lo na tarefa de identificar a proposta mais conveniente para você e que não vai deixá-lo “na mão” na hora em que mais precisar.

O corretor de seguros é um profissional legalmente habilitado para realizar a intermediação entre aquele que está interessado em contratar um seguro saúde e as operadoras. Ele tem as informações e o conhecimento necessários para orientá-lo.

O portador de uma doença preexistente ou que teve algum problema de saúde mais sério deve avisar ao seu médico que vai contratar um seguro ou plano de saúde.

A operadora, certamente, deverá entrar em contato com ele para atualizar o seu histórico de saúde. Se o seu médico informar que solicitou exames e que você nunca foi fazê-los, sua mensalidade poderá aumentar um pouco mais. Isso porque talvez pareça que você é pouco preocupado com sua saúde.

Por isso é importante sempre seguir todas as orientações médicas antes de procurar uma operadora para contratar um plano ou seguro.

Convença o seu médico a atender pessoalmente o representante da operadora. O contato pessoal pode ser mais produtivo do que a descrição, por escrito, de seu caso clínico.

Preparação física

A operadora poderá pedir ao portador de lesões ou doenças preexistentes um exame de capacidade física com um médico que indicar. Com antecedência, o interessado na contratação de um plano ou seguro de saúde pode se preparar e aumentar o seu condicionamento físico.

Para a realização do exame devem ser seguidas todas as orientações fornecidas, em especial quanto ao período em jejum. Caso você não compreenda alguma orientação, insista no pedido de explicação, para poder realizar o exame com tranquilidade, obtendo resultados corretos e precisos.

 


Como é calculado o preço do meu seguro ou plano de saúde?

O valor da mensalidade do seu seguro ou plano de saúde é calculado com base na avaliação que a operadora vai fazer sobre você. Em tese, quanto maior o seu risco de doença e, consequentemente, tratamento, mais você terá de pagar como beneficiário.

 


Qual o melhor plano para eu contratar?

Faça uma análise minuciosa de suas reais necessidades e condição financeira antes de assinar o contrato. Tenha calma para escolher. Procure informações com seu médico, amigos, parentes e corretor de seguros, enfim, pessoas de sua confiança.

Verifique a credibilidade da operadora e  do corretor de seguros. As informações sobre as empresas e os planos comercializados você encontra no site da ANS. Vale conferir nos organismos de defesa do consumidor se existem reclamações contra a operadora e se estas foram solucionadas.

Os seguros e planos de saúde são contratos de longa duração. Essa é uma das razões fundamentais para que você leia o contrato com muita atenção. Peça uma cópia antes de assinar e procure a correspondência entre o que está escrito e tudo o que o vendedor da operadora ou corretor lhe falou. Inutilize os espaços em branco, caso existam.

Confira se o contrato contém as seguintes informações:

  • Condições de admissão e exclusão do beneficiário;
  • Modalidade do plano (individual ou familiar ou coletivo);
  • Início da vigência (quando o seguro ou plano começa a valer efetivamente);
  • Área geográfica de abrangência do plano ou seguro (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados, nacional ou internacional);
  • Períodos de carência para consultas, internações, procedimentos médicos e exames;
  • Rede (quantos e quais hospitais, clínicas ou laboratórios poderão ser usados e a relação de médicos e dentistas credenciados);
  • Formas de acesso à rede: serviços que dependem de autorização prévia; serviços que dependem de consulta com clínico geral para encaminhamento a especialistas; serviços que estão sujeitos a direcionamento para determinados hospitais;
  • Outros benefícios incluídos, como descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica, etc.;
  • Locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso, etc.;
  • Critérios para suspensão ou rescisão do contrato;
  • Coberturas e exclusões de procedimentos médicos e hospitalares;
  • Possibilidade de redução ou ampliação das coberturas;
  • Critérios de reajuste e revisão das mensalidades;
  • Faixas etárias e percentuais de aumento;
  • Carências ou agravos na mensalidade;
  • Coparticipações e franquias (participação financeira do beneficiário nas despesas médicas, hospitalares e odontológicas);
  • Bônus, descontos ou agravamentos no valor da mensalidade; e
  • Número de registro da operadora emitido pela ANS.

Você deve guardar todo o material de divulgação do plano ou seguro saúde que o motivaram a fechar o contrato. Isso inclui folhetos distribuídos pela operadora, publicidade nos meios de comunicação (jornais, revistas, etc.). É uma comprovação dos benefícios oferecidos pelo plano e que devem ser cumpridos.

Por isso, esse material faz parte do contrato, ainda que indiretamente, nos termos do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor. Guardar esse material será útil nos casos em que for necessário discutir aspectos do contrato com a operadora.

É importante você saber que é obrigação da operadora de saúde, quando você assina o contrato, fornecer uma cópia do documento, do regulamento e das condições gerais do plano ou seguro de saúde, além de material que descreva, em linguagem objetiva e de fácil compreensão, todas as características, direitos e obrigações. Peça, também, uma cópia da declaração de saúde.

 


Quais as opções para serviços de assistência médica?

Independentemente da forma de contratação – individual / familiar ou coletiva –, você vai encontrar oferta de planos de diferentes tipos de assistência (ambulatorial, hospitalar, odontológica e referência).

O atendimento pode ser feito em rede própria ou em rede credenciada, quando se tratar de planos de medicina de grupo ou, ainda, em rede referenciada, que é oferecida pelas seguradoras especializadas em saúde.

As operadoras são obrigadas a informá-lo quando ocorrer exclusão de profissionais e de estabelecimentos de saúde. Nesse caso, deverão ainda fornecer substitutos equivalentes, a não ser em situações excepcionais, em que a rede hospitalar pode ser reduzida, desde que com autorização da ANS.

Esteja atento às exclusões do plano que vai contratar. Todos os serviços e atendimentos médico-hospitalares aos quais você não terá direito devem estar destacados e bem informados no contrato.

Da mesma forma, é obrigatório constarem no contrato, com bastante clareza, as coberturas previstas no seguro ou plano que você escolheu para evitar dificuldades de compreensão e de relacionamento durante o período de vigência do contrato.

Certifique-se sobre a abrangência geográfica do plano que a operadora está lhe oferecendo. Se você é uma pessoa que viaja muito, seria interessante garantir o acesso a um atendimento mais amplo. Alguns planos são restritos apenas ao município onde o beneficiário reside, outros a um conjunto de municípios, podendo ainda ter extensão estadual ou nacional.

 


Como é feito o reajuste da mensalidade?

Todos os tipos de plano de saúde só podem ser reajustados por variação de custos uma vez a cada doze meses, na data do aniversário do contrato. Um contrato firmado em 22 de março, por exemplo, só poderá ser reajustado nessa data.

Outro reajuste é feito por mudança de faixa etária. Nos planos novos (contratados depois de 1/1/1999), o primeiro aumento por mudança de faixa etária é aos 19 anos. A partir dessa idade, há reajustes de cinco em cinco anos, sendo o último aos 59 anos.

Planos coletivos empresariais ou por adesão e planos individuais ou familiares novos (assinados depois da Lei nº 9.656/1998) têm critérios diferentes de reajuste da mensalidade por variação de custos. Nos planos coletivos, o percentual de aumento é negociado entre operadora e empresa contratante, sem interferência da ANS.

No caso de planos individuais novos, o reajuste é limitado ao percentual máximo autorizado pela ANS.  O aumento se baseia na média da variação dos preços dos planos coletivos, após um tratamento estatístico para eliminar casos atípicos. Em comum, todos os contratos de planos e seguros têm que registrar os critérios de reajuste e de aumento por faixa etária. Essa exigência pode ser cumprida em termo aditivo do contrato.

Você pode conferir se o aumento do seu plano está correto ligando para o Disque-ANS (0800-701-9656) ou acessando o site da agência. Basta ter o nome da operadora, o CNPJ ou o número de registro dela na agência reguladora.

 


Quais são os critérios para reajustar a mensalidade?

Cada tipo de plano tem regras específicas de reajuste, de acordo com a data da assinatura do contrato do plano ou seguro saúde.

Veja os critérios para cada tipo de plano:

Planos individuais ou familiares

Estes planos têm dois tipos de reajuste: um deles ocorre na data de aniversário do contrato, uma vez por ano, e tem seu percentual máximo definido pela ANS. Já o outro é um aumento por mudança de faixa etária.

Os planos novos (contratados depois de 2/1/1999) e os que foram adaptados à legislação atual são reajustados por um índice máximo fixado pela ANS. O aumento se baseia, principalmente, na média da variação das mensalidades dos planos coletivos que, indiretamente, reflete a variação dos custos médicos, hospitalares e odontológicos, quando o plano de saúde incluir tratamento dentário.

Os planos “antigos” (contratados antes de 2/2/1999), por não estarem submetidos à legislação atual, têm aumentos de acordo com a variação do índice de preços determinado no contrato, desde que esse índice seja claro e divulgado por instituição externa (por exemplo, IPCA/IBGE e IGP-M/FGV). Quando o contrato não define o índice de reajuste, o aumento acompanha o percentual máximo que a ANS autorizou para os planos novos. Existem também casos muito especiais, de algumas operadoras que celebraram Termos de Compromisso com a ANS, por força dos quais se sujeitam a um índice de reajuste específico definido pela ANS, conhecido como VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares).

Planos individuais ou familiares com cobertura exclusivamente odontológica

O aumento da mensalidade é feito pelo índice de preços estabelecido no contrato, desde que claro e divulgado por instituição externa, independentemente da data de contratação do plano. A ANS não precisa autorizar o reajuste. Caso o contrato não traga um índice que atenda às diretrizes da agência, é obrigatório o uso do IPCA/IBGE.

Planos coletivos

Estes tipos de plano podem ser empresariais, quando contratados por empresas para seus empregados, e por adesão, quando contratados por entidades de classe (conselhos e associações profissionais, sindicatos, etc.).

O aumento é calculado por mudança de faixa etária, segundo as faixas etárias definidas pela ANS, e por variação de custos, uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Os critérios que vão determinar a variação de custos são definidos no contrato, podendo incluir índice de preços, custos médicos, hospitalares e de novas tecnologias na área de saúde, entre outros.

O reajuste dos planos coletivos, tanto novos como “antigos”, é definido com base na livre negociação entre operadoras e grupos contratantes.

Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação. Veja quais são:

  • É proibido o parcelamento do reajuste, ou seja,ele deve se dar de uma só vez e uma vez por ano (não são permitidos “gatilhos” por sinistralidade).
  • São proibidos reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano em um mesmo contrato (um mesmo contrato pode ter planos diferentes para públicos diferentes, como diretoria, gerência e pessoal em geral, mas, para o plano de cada público, todos os integrantes devem receber o mesmo reajuste, independente de idade ou condição de saúde, para evitar uma seleção de risco indireta).
  • São proibidos preços diferenciados para novos beneficiários em relação à mensalidade paga pelos que já estão no plano.
  • São proibidos reajustes em datas diferentes, conforme a data de adesão ao plano (todas as mensalidades devem ser reajustadas na mesma data-base, que é o aniversário do contrato, sendo indiferente o tempo de permanência de cada beneficiário).

 


Existem outros fatores que influenciam no reajuste do meu plano?

Sim. Também existem critérios de reajuste diferenciados pela data em que o contrato foi assinado, para o caso de ter sido firmado com entidades de classe (pessoa jurídica) ou com indivíduos e famílias (pessoa física), além de outros fatores.

Planos contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999

  • Contratos assinados antes dessa data e que não tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/98 fazem parte do grupo dos planos “antigos”. Os reajustes, a princípio, seguem o que estiver escrito no contrato. Em outras palavras, os critérios da Lei dos Planos de Saúde não prevalecem.
  • Quando o contrato “antigo” não indicar um índice de preços ou quando o índice não for claro e divulgado por instituição externa, o reajuste anual será igual ao que a ANS aprovou para os planos individuais e familiares novos (contratados depois de 1/1/1999).
  • Outra possibilidade é a operadora do plano “antigo” ter assinado o Termo de Compromisso com a ANS para definir o cálculo de reajuste baseado na variação dos custos médico-hospitalares, todos os anos, em percentuais diferenciados por operadora.
  • Você pode consultar o site da ANS para conferir o aumento de preço dos  planos “antigos”.

Planos contratados pelo seu empregador ou entidades de classe (sindicatos associações, etc)

A ANS não determina os reajustes da mensalidade se seu plano for do tipo “coletivo”, ou seja, contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, como uma empresa, entidade de classe, associação, fundação, etc. A ANS apenas faz o acompanhamento dos aumentos de preços.

Aumento por variação de custos em contratos individuais e familiares

  • Nos contratos novos, com ou sem cobertura odontológica, as operadoras só podem reajustar a mensalidade pela variação de custos depois da avaliação e aprovação da ANS, com limitação ao índice máximo autorizado pela agência reguladora para o aumento anual.
  • Já os planos exclusivamente odontológicos desde 2005 não sofrem aumento pela variação de custos segundo um índice limitado pela ANS. É possível escolher um índice, desde que claro e divulgado por instituição externa, aplicando-se, à sua falta, o IPCA/IBGE.

Aumento por revisão técnica

  • A ANS suspendeu esse tipo de reajuste, que era utilizado excepcionalmente para saneamento econômico-financeiro de operadoras com contas desequilibradas.
  • O aumento por revisão técnica é adicional ao reajuste anual e por faixa etária e está condicionado ao cumprimento de metas por parte da operadora em dificuldades.
  • Para terem acesso a esse recurso, as operadoras precisavam apresentar aos seus beneficiários duas opções de realinhamento de preços, no mínimo. Uma dessas opções não podia representar aumento da mensalidade, recorrendo a alternativas como redução da rede credenciada ou cobrança de coparticipações ou franquias sobre consultas e exames.
  • As propostas das operadoras só podiam ser apresentadas aos beneficiários depois de aprovadas pela ANS, e os consumidores não eram obrigados a aceitá-las.

Aumento por mudança de faixa etária

  • As faixas etárias que vão determinar o reajuste das mensalidades dos planos novos (contratados depois de 1/1/1999) variam de acordo com a data de contratação. Existem tabelas de faixa etária específicas para cada data, as quais devem ser informadas no contrato.
  • Com a aprovação do Estatuto do Idoso, em 2003, que diz em seu Artigo 15 que “é vetada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, a ANS reformulou a tabela de faixas etárias dos planos novos, fixando a última em 59 anos ou mais.

Veja em qual critério o seu contrato se enquadra:

 

 

 

Tudo Sobre Seguros vai ajudá-lo a entender melhor como a mensalidade do seu plano sobe de acordo com a idade. Isso varia de acordo com a data de assinatura do contrato.

 


Contratos assinados antes de 1º de janeiro de 1999 (não adaptados à nova legislação)

Os reajustes são aplicados conforme a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos no contrato.

No caso de o contrato “antigo” não possuir a tabela de faixa etária e os respectivos índices de reajuste, a operadora não pode aumentar a mensalidade por mudança de idade, a não ser que a ANS autorize. Contudo, tal só ocorre em casos excepcionais, em que a operadora comprova que a tabela com as faixas e os respectivos percentuais de aumento foi registrada na Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), órgão responsável pela regulação das operadoras por um breve período entre a data da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e a criação da ANS.

A lei estabelecia que, a partir de 60 anos de idade e com 10 anos ou mais de plano, a mensalidade não poderia mais aumentar pela mudança de faixa etária.

Só que uma liminar do STF, em 2003, restringiu essa garantia apenas para quem já tinha um plano “antigo” e fez a adaptação para a nova lei, a qual passou a vigorar em 1999.

 


Contratos novos ou adaptados à lei, assinados entre 1º de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003

O aumento da mensalidade dos planos por mudança de faixa etária, nos planos contratados nesse período, só pode ser feito se o documento trouxer os percentuais de reajuste para cada uma das faixas.

Cada operadora pode definir os percentuais de reajuste, sob a condição de que a mensalidade da última faixa etária (70 anos de idade ou mais) não seja superior a seis vezes o valor da faixa inicial (0 a 17 anos de idade).

Isso significa que uma mensalidade de R$ 50 para a faixa inicial representará, no máximo, um valor de R$ 300 para a última faixa. A variação é de 500%, percentual máximo permitido.

 

 

 

Veja quais foram as faixas etárias determinadas pela ANS para os contratos assinados entre 1/1/1999 e 31/12/2003 são:

 

 

 


Contratos assinados ou adaptados à nova lei a partir de 1º de janeiro de 2004

O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 2004, proibiu aumento por mudança de faixa etária das mensalidades dos planos e seguros de saúde para quem tem 60 anos de idade ou mais.

Devido a essa exigência legal, a ANS modificou a tabela de faixas etárias. Enquanto a última passou a ser de 59 anos ou mais, as demais faixas tiveram um período mais curto para determinar os aumentos das mensalidades.

As faixas etárias fixadas pela ANS para os contratos assinados a partir de 01/01/2004 são:

 

 

 

Os percentuais de reajuste por faixa etária podem ser livremente definidos pelas operadoras, mas estão limitados pelo valor proporcional entre a primeira e a última. Isso significa que a mensalidade da última faixa (59 anos de idade ou mais) não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira (0 a 18 anos de idade). Ou seja, a variação não pode ultrapassar 500%.

A ANS determinou, também, que a variação acumulada entre a sétima (44 a 48 anos de idade) e a décima faixa (59 anos de idade ou mais) não pode ultrapassar a variação acumulada entre a primeira (0 a 18 anos de idade) e a sétima faixa etária (44 a 48 anos de idade).

No exemplo, a explicação fica mais simples:

Um plano ou seguro com mensalidade de R$ 50 para a primeira faixa etária deverá ter um valor de, no máximo, R$ 300 para a última.

A graduação de aumentos terá de ser feita de forma que o percentual de 145% de diferença entre a faixa inicial (0 a 18 anos de idade) e a sétima (44 a 48 anos) seja o mesmo entre esta (sétima faixa) e a última faixa.

 

 

 


Como posso reduzir a minha mensalidade?

Uma alternativa mais recente e de uso crescente é o plano coparticipativo. Nesse plano, o beneficiário assume parte dos riscos. Cada vez que utilizar os serviços de assistência à saúde, ele pagará uma pequena parcela, seja à operadora (coparticipação) ou diretamente ao prestador de serviço (franquia).

A participação do beneficiário é determinada em percentual sobre o valor do procedimento (exceto no caso de internações) ou por um valor em reais por evento (consultas, exames e até internação).

Um dos objetivos da coparticipação é reduzir o número de consultas e exames desnecessários, comuns no sistema de mensalidade pré-paga, e educar financeiramente os consumidores para que gastem menos.

A economia obtida pelas operadoras se transforma em preços menores para os segurados. Os planos coparticipativos podem ser significativamente mais baratos que os tradicionais. Nos Estados Unidos, a maioria dos planos é de coparticipação: a pessoa paga o serviço, apresenta a nota e a operadora reembolsa parte da despesa.

No Brasil, ainda há uma barreira cultural. Mas isso está mudando, à medida que as mensalidades encarecem. É preciso levar em conta que, apesar de a saúde ser um bem maior, que não se mensura por dinheiro, os recursos são finitos.

Na atualidade, os serviços de saúde se tornam cada vez mais sofisticados e, por essa razão, cada vez mais caros. Isso se aplica aos exames, tratamentos e mesmo para os medicamentos.

Quem contrata um plano ou seguro saúde deve estar ciente de que nem tudo poderá ser pago pela operadora, porque existem restrições que comprometem todo o sistema de saúde privada se não forem respeitadas adequadamente.

O que é?

Os consumidores de seguros ou planos de saúde individuais ou familiares, desde abril de 2009, podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior e o tempo de cobertura parcial temporária já observado (portabilidade). A troca de operadora sem um novo prazo de carência também passou a valer, a partir de 27 de julho de 2011, para quem tem plano ou seguro saúde coletivo por adesão – aqueles contratados por associações, entidades de classe ou sindicatos.

O benefício é apenas para os planos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a regulamentação do setor (Lei nº 9.656/98). Estão incluídos, ainda, os planos antigos (assinados antes dessa data), desde que tenham sido adaptados à nova legislação. Quem possui um plano anterior a 1999 continua tendo que cumprir as carências e também a cobertura parcial temporária se quiser mudar de operadora. O benefício não é destinado aos planos coletivos empresariais.

Carência é o período em que o beneficiário paga as mensalidades mas tem restrições a algumas coberturas do plano, como consultas, exames, cirurgias e internações, entre outras. Os períodos de carência vão de 24 horas, para casos de emergência, até 300 dias, para partos. Cobertura parcial temporária é o período de no máximo 24 meses no qual o consumidor não tem direito a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias exclusivamente relacionadas a doenças preexistentes, assim declaradas pelo consumidor no momento da contratação.


Quais são as condições para trocar de operadora?

As regras para o exercício da portabilidade foram criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS exige que as operadoras comuniquem a seus beneficiários, por qualquer meio que assegure sua ciência (por exemplo, nos boletos de pagamento ou em correspondência específica), que estes têm direito a trocar de operadora e em qual período poderão fazer a solicitação, levando para a nova operadora as carências e a cobertura parcial temporária já cumpridas no plano anterior.

Os beneficiários de planos individuais e coletivos por adesão de uma operadora podem exercer a mobilidade com portabilidade para planos individuais ou coletivos por adesão de outra operadora, desde que:

1)    Estejam em dia com o pagamento das mensalidades na operadora de origem, ou seja, aquela de que pretendem se desvincular;

2)    Tenham cumprido o período mínimo de permanência, ou seja, desde que estejam vinculados à operadora de origem por um determinado tempo, que é, na primeira portabilidade de carências, de dois anos para quem não cumpriu cobertura parcial temporária ou de três anos para quem cumpriu cobertura parcial temporária. Nas portabilidades de carência seguintes, esse período é de um ano na operadora de origem. O objetivo é evitar que o consumidor chegue à operadora de destino com uma demanda reprimida por serviços de saúde, apresentando um perfil de utilização mais alto do que o de um cliente que já esteja na operadora há muito tempo;

3)    Escolham plano de destino de tipo compatível com o plano de origem. Existem três tipos de planos, em ordem crescente de amplitude de assistência: sem internação (ambulatorial e ambulatorial + odontológico); internação sem obstetrícia (hospitalar sem obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico); e internação com obstetrícia (hospitalar com obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico). O consumidor só pode se movimentar do tipo “sem internação” para o tipo “sem internação”; do tipo “internação sem obstetrícia” para “sem internação” e para “internação sem obstetrícia”; e do tipo “internação com obstetrícia” para qualquer tipo. O intuito é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em planos com assistência menos abrangente para depois usar livremente planos com assistência mais abrangente;

4)    A faixa de preço do plano de destino seja igual ou inferior àquela em que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão. Existem cinco faixas de preço definidas pela ANS, a partir de uma análise estatística de seu banco de dados (ou seja, os planos são classificados, assim como os hotéis, de uma a cinco “estrelas”, as quais, no Guia de Planos da ANS, tomam a forma de cifrões – $). O foco é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em um plano “uma estrela” para depois usar livremente um plano “cinco estrelas”;

5)    O plano de destino escolhido pelo consumidor não apresente a situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”, ou seja, o plano de destino deve estar sendo comercializado no momento em que o consumidor pretende vincular-se à nova operadora; e

6)    A operadora de destino não esteja submetida a alienação compulsória de carteira, a oferta pública do seu cadastro de beneficiários, a prazo para exercício de portabilidade especial por seus consumidores, a direção técnica, a direção fiscal ou a liquidação extrajudicial, ou seja, desde que a operadora não esteja sendo alvo das medidas que a ANS adota sempre que identifica uma anormalidade administrativa ou econômico-financeira de natureza grave, capaz de pôr em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores.

Fique atento! Você não pode exercer a mobilidade com portabilidade a qualquer momento. Existe uma “janela”, ou seja, um período definido, para o exercício da mobilidade com portabilidade, que vai do primeiro dia do mês do aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subsequente ao mês de aniversário do contrato. Assim, a “janela” é de quatro meses por ano.

Não podem ser cobradas taxas de quaisquer tipos pelas operadoras de origem ou de destino para que o consumidor exerça a mobilidade com portabilidade. Não podem ser cobrados preços diferenciados para os consumidores em geral e  consumidores que estão exercendo a mobilidade com portabilidade.

No caso de planos familiares, a mobilidade com portabilidade pode ser exercida por qualquer dos integrantes do grupo familiar, independente de figurar como titular ou como dependente. Não é necessário que todo o grupo exerça a mobilidade com portabilidade.


O que é portabilidade extraordinária?

Excepcionalmente, a ANS promove a portabilidade especial e extraordinária, visando a facilitar a mobilidade de clientes de operadoras em processo de saída forçada do mercado. Nesses casos, a ANS adota uma Resolução Operacional específica para cada operadora que está retirando do mercado. Na Resolução Operacional são previstas as condições para a mobilidade dos clientes.

A diferença entre a portabilidade especial e a portabilidade extraordinária é que, nesta última, adotada pela ANS em casos mais extremos, é possível a mobilidade com portabilidade do plano de origem para qualquer plano de destino, independente da compatibilidade de tipo e de faixa de preços. Caso o consumidor se movimente de um plano de origem com cobertura menos ampla para um plano com cobertura mais ampla, a operadora de destino poderá impor carências para as segmentações assistenciais que não existiam no plano de origem.

Por exemplo: se o consumidor tinha um plano ambulatorial e se moveu para um plano com a combinação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, esse consumidor não cumprirá novas carências para os serviços da segmentação ambulatorial, mas sim para os serviços da segmentação hospitalar com obstetrícia.


O que é preciso fazer para mudar de operadora?

Primeiro, o interessado deve acertar com a nova operadora. Ela, então, providenciará a comunicação da troca para a anterior. Quem pretende mudar de plano também deve estar com a mensalidade em dia, sendo necessário apresentar os três últimos boletos pagos.


O beneficiário pode se transferir para um plano superior ao que tinha na operadora anterior?

Não. A mudança de operadora, com direito de portabilidade de carências, deverá ser feita necessariamente para outro plano semelhante ou para um plano inferior.

Ou seja, ambos os planos – anterior e novo – precisam ter características semelhantes em relação aos serviços de assistência à saúde (ambulatorial/ambulatorial + odontologia ou hospitalar, com obstetrícia ou sem obstetrícia, combinado ou não com odontologia) e à faixa de preço.

No site da ANS você encontra o Guia de Planos de Saúde, uma publicação eletrônica. É preciso digitar as características do contrato atual e o guia indicará as opções de planos equivalentes.

Se o consumidor atender aos requisitos exigidos pelas novas regras de portabilidade, a operadora não poderá recusá-lo, devendo aceitar o novo cliente no prazo de 20 dias a contar da entrega da proposta.

Caso a operadora não dê uma resposta para o consumidor durante esse período, ele será considerado aceito automaticamente. Segundo a ANS, não é permitido qualquer tipo de discriminação, por idade ou doença.

Caso a operadora descumpra as novas regras para troca de plano, será punida com multa de R$ 30 mil a R$ 50 mil.


Quanto tempo demora para o cliente utilizar todos os serviços do novo plano?

O novo plano entra em vigor dez dias depois que a nova operadora responder ao beneficiário que sua proposta foi aceita. Antes da aceitação, a nova operadora tem prazo máximo de 20 dias para avaliar o pedido de transferência. No total, são 30 dias para que a troca de plano seja efetivada.

No entanto, supondo que o beneficiário precise ser internado, fica suspenso o prazo de dez dias para o início da vigência do novo plano. Outros dez dias voltarão a ser contados depois que o beneficiário receber alta do hospital. A orientação é que o paciente primeiro receba alta para depois solicitar a troca de plano.


Em um plano familiar, apenas um beneficiário pode recorrer à portabilidade ou a família inteira precisa mudar para outra operadora?

O beneficiário de plano familiar pode usar a portabilidade para trocar de plano sozinho. Os demais, sejam os titulares ou dependentes, podem permanecer no plano anterior.

Antes de decidir pela troca de operadora, você deve verificar todos os detalhes e condições do novo plano, para evitar frustrações e eventuais aborrecimentos caso a mudança não resolva a insatisfação atual.


Passo a passo para portabilidade de carências

Passo 1 – Verifique se você tem direito à portabilidade de carências.  Podem solicitar a mudança todos os clientes de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão com permanência de dois anos, pelo menos, no plano anterior. Esse prazo cai para um ano de contrato, a partir da segunda troca, mas sobe para três anos para portadores de doenças ou lesões preexistentes.

Passo 2 – Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar planos de saúde compatíveis com o seu, observando a portabilidade de carências.

Passo 3 – Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso no final da consulta ao Guia ANS) e solicite a proposta de adesão.

Passo 4 – Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adesão: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de um documento que assegure a permanência por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos três anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes; ou, ainda, por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado ou da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento); e cópia do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se o plano de destino for do tipo coletivo por adesão.

Passo 5 – Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deverá ser dada em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.

Passo 6 – Se a operadora do plano de destino não responder no prazo acima, é possível considerar que tenha aceitado a proposta com portabilidade de carências. Nesse caso, é recomendável que você faça novo contato com a operadora para confirmar a aceitação e solicitar da carteirinha do plano.

Passo 7 – O contrato do plano de destino entra em vigor dez dias após o aceite da operadora, tanto no caso do Passo 5 quanto no do Passo 6.

Passo 8 – A operadora do plano de destino entrará em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficiário para confirmar a data de início de vigência do contrato, tratada no Passo 7.

Passo 9 – Recomenda-se que, ao final do processo, você entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências, apontando a data de início da vigência do documento, a qual será a mesma do encerramento do contrato do plano de origem. Fonte: ANS

Atenção

  • Solicite a portabilidade de carências para trocar de plano no período de quatro meses – entre o primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato e os 120 dias posteriores.
  • Para a troca, escolha um plano cuja faixa de preço permita encontrar valor igual ou inferior à mensalidade do plano de origem, tomando por base a data da assinatura da proposta de adesão (Guia ANS).
  • Na sua escolha, automaticamente estarão descartados planos cancelados ou com comercialização suspensa.

Escolha seu plano

Defina suas características e necessidades e encontre opções para trocar de plano de saúde no Guia ANS.


Quem tem direito à portabilidade especial de carências?

Os critérios da portabilidade especial têm certa flexibilidade. A troca de plano não está associada ao mês do aniversário do contrato e não há exigência de permanência mínima (nesse caso pode haver cobrança de períodos de carência não cumpridos). Pode ser exercida não apenas pelos beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos por adesão mas também pelos beneficiários de planos coletivos empresariais. Ainda, não depende de o consumidor estar rigorosamente em dia com o pagamento das mensalidades, exigindo-se a comprovação do pagamento de apenas quatro mensalidades num período de seis meses, o qual geralmente é fixado pela ANS como relativo aos seis meses anteriores à adoção da Resolução Operacional que adota a portabilidade especial. Em contrapartida, o beneficiário precisa escolher um tipo de plano compatível e com faixa de preços igual ou inferior ao plano que possui.

Por outro lado, independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, se você está em uma das hipóteses listadas a seguir, tem direito à portabilidade especial:

  • Beneficiário de plano de saúde de operadora que teve registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de liquidação extrajudicial ou cuja transferência compulsória dos clientes para outra operadora tenha sido frustrada. Em todas essas situações, a troca de plano com direito à portabilidade especial de carências deve ser feita no prazo de 60 dias, podendo ser prorrogado pela ANS (o que tem ocorrido com frequência), a contar da publicação da Resolução Operacional específica.
  • Dependente em um plano de saúde cujo titular tenha morrido: a troca de plano com portabilidade especial de carências tem prazo de 60 dias contados da data do falecimento.
  • Ex-dependente em um plano de saúde devido à perda de vínculo de dependência com o beneficiário titular: o direito de portabilidade especial de carências pode ser exercido no prazo de 60 dias, a contar do término desse vínculo.
  • Empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, incluindo seus dependentes, têm direito à portabilidade especial de carências durante o período em que lhes seja garantida a permanência no plano de saúde da empresa na qual trabalhavam. Esse direito deve ser exercido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no intervalo de 60 dias antes de terminar o período de manutenção da condição de beneficiário do empregado demitido ou aposentado e seus dependentes.

A portabilidade extraordinária de carências seguirá as regras que a ANS definir, caso a caso, conforme Resolução Operacional. Como a portabilidade extraordinária só se dá em casos excepcionais, geralmente quando a ANS observa a persistência de uma grande massa de beneficiários numa operadora que já passou por sucessivos períodos de portabilidade especial, costuma adotar critérios mais flexíveis do que os escolhidos para esse tipo de portabilidade. Na maioria das vezes, a agência permite a mobilidade, independente da compatibilidade do tipo de plano e do nivelamento da faixa de preço.

Quando tem início a validade do meu seguro?

Os seguros e planos novos, contratados depois que a Lei nº 9.656 entrou em vigor, em 1º de janeiro de 1999, têm uniformidade nas regras que determinam quando começam a ter eficácia, ou seja, o início da vigência.

O contrato tem duração mínima de um ano, a partir da data da assinatura:

  • Da proposta de adesão nos seguros e planos coletivos; ou
  • Do contrato individual; ou
  • Do pagamento de qualquer valor (taxa de adesão, mensalidade ou qualquer nome que se dê a qualquer valor cobrado).

Das três alternativas, vale a que ocorrer em primeiro lugar.

O início da vigência do seu contrato, contudo, não elimina a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência que foram estabelecidos.

Desde abril de 2009, os beneficiários de seguros ou planos de saúde individuais e familiares que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Saiba mais sobre a Portabilidade de carências.

 


Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, você já tem direito, a depender do tipo de plano, a alguns ou a todos os atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar, em razão da ocorrência de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos para urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano.

Atendimentos de urgência e emergência após 24h do início da vigência do plano

Plano Ambulatorial

Os procedimentos serão realizados apenas em ambulatórios. Mesmo que o beneficiário esteja cumprindo o prazo de carência, ele terá assistência ambulatorial. Esta, no entanto, ficará limitada às primeiras 12 horas, como previsto nesse tipo de plano, e desde que o quadro de saúde do paciente não evolua para internação ou para necessidade de procedimentos exclusivamente hospitalares.

Após 12 horas sem que o paciente tenha alta, a operadora é responsável por sua remoção para uma unidade do SUS com recursos para continuar o tratamento. A participação da operadora só termina quando o paciente é registrado na unidade do SUS.

A remoção do paciente só pode ser autorizada por médico e tem que ser feita por ambulância equipada com os recursos de atendimento necessários para garantir a manutenção da vida.

No caso de o paciente ou de seus familiares optarem pela permanência no hospital em que o segurado está sendo atendido ambulatorialmente, ou ainda, decidirem pela transferência do segurado para um estabelecimento particular, as despesas hospitalares não terão cobertura do plano.

Na hipótese de a remoção do paciente representar risco de morte, os procedimentos para permanência do segurado terão que ser feitos pelo próprio hospital e pelos responsáveis pelo segurado (parentes e familiares, entre outros).

A seguradora não tem responsabilidade sobre esses procedimentos e não está obrigada a assumir nenhum tipo de ônus.

Plano Hospitalar sem obstetrícia

Nos casos de urgência decorrentes de acidente pessoal, depois de 24 horas do início da vigência do plano, o beneficiário tem direito à assistência integral no hospital, sem restrições.

Já nas situações de emergência que ocorrerem 24h depois do início da vigência do plano, portanto durante o período de carência, que é de 180 dias, o atendimento será feito em ambulatório.

Para ter direito à assistência hospitalar integral, o beneficiário do plano tem que cumprir todos os prazos de carência.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Os planos desse segmento garantem as mesmas condições de cobertura para urgências e emergências que o plano hospitalar sem obstetrícia.

A diferença é que a mulher grávida com problemas durante a gestação pode ser assistida mesmo que não tenha cumprido o prazo de 180 dias de carência para internações e de 300 dias de carência para parto a termo. O atendimento será caracterizado como complicação do processo gestacional e, como tal, um caso de urgência.

Plano Odontológico

Quem tiver contratado esse plano e passar por uma situação de urgência ou emergência de caráter odontológico 24 horas depois do início da sua vigência tem assistência garantida. Entre os procedimentos cobertos, nesse caso, estão hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos, imobilização dentária, recimentação de prótese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentários.

Plano Referência

Depois de 24 horas do início da vigência do contrato, o plano referência garante a cobertura integral – ambulatorial e hospitalar – para urgência e emergência, sem qualquer tipo de restrição.

Só haverá limitação para os casos de doenças ou lesões preexistentes quando o prazo de cobertura parcial temporária for de 24 meses. Mesmo assim, o atendimento poderá ser integral para quem optou por pagar um valor adicional à mensalidade, no chamado agravo.

Coberturas para urgência e emergência após 24 horas da assinatura do contrato:

 

 

 

  Atendimentos de emergência em psiquiatria

O atendimento de emergência nessa especialidade segue as mesmas regras das demais situações, sempre de acordo com o plano contratado e as carências previstas.

As operadoras, contudo, são obrigadas a atender às emergências psiquiátricas que possam colocar em risco a vida do paciente ou provocar danos físicos a ele ou a outras pessoas, antes de cumprido o período de 180 dias de carência.

São definidas como emergência psiquiátrica as situações de ameaça ou tentativa de suicídio, autoagressão e que provocam danos morais e patrimoniais expressivos.

Atendimento de urgência e emergência devido à doença ou lesão preexistente

Quando o paciente ainda não tiver cumprido a cobertura parcial temporária de 24 meses, prevista para esse tipo de cobertura, e precisar de atendimento de urgência ou emergência, decorrente da doença ou lesão preexistente que possui, poderá ser assistido em ambulatório. O atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

 


Eu preciso pedir autorização à operadora do plano para um caso de urgência ou emergência?

A operadora está proibida de causar qualquer tipo de constrangimento ou dificuldade para atender ao beneficiário do plano, ainda que ele não tenha cumprido o período de carência. É comum o prestador de serviço entrar em contato com a operadora para verificar a elegibilidade do paciente (se ele efetivamente é cliente da operadora e se o seu plano cobre o procedimento). Nos casos de urgência e emergência, o prestador deve entrar em contato com a operadora prontamente, e a resposta da operadora ao prestador deve ser imediata.

Reembolso

A operadora também é responsável pelo reembolso de despesas que você tiver numa situação dessas, por não conseguir utilizar os serviços oferecidos por ela, devido à impossibilidade de chegar a um prestador credenciado num momento de urgência (desde que você esteja dentro da área de atuação do plano) ou mesmo devido à falta de leito, equipamentos quebrados e inexistência de médico especialista para o caso, por exemplo.

O valor do reembolso será limitado à cobertura contratual (se seu plano é ambulatorial, não haverá reembolso para internação, por exemplo). O pagamento será feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação e dos comprovantes de gastos. O valor deverá ser, no mínimo, igual ao que a operadora teria que pagar ao prestador de serviços de sua rede própria ou credenciada para o seu plano.

Pagamento antecipado

A exigência de emissão de cheque-caução é ilegal.

Você não deve emitir cheque-caução ou fazer um depósito para ser atendido em casos de emergência e urgência, em hospitais, prontos-socorros, ambulatórios da rede própria ou credenciada da operadora.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o prestador de serviços médico-hospitalares que condicionar o atendimento a um depósito ou cheque-caução poderá ser incriminado judicialmente. As denúncias feitas à agência fiscalizadora são encaminhadas ao Ministério Público.

 


O seguro ou plano de saúde é renovado automaticamente?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

 


A operadora pode rescindir o meu contrato?

Os contratos individuais ou familiares, novos ou antigos, em princípio, são por tempo indeterminado. Mas, na prática, você vai encontrar no contrato referência a um determinado período de vigência, que pode ser de um a dois anos.

Em geral, há uma cláusula que prevê prorrogação por tempo indeterminado quando nenhuma das partes – o titular do plano e a operadora – se manifestar contra a continuidade do contrato.

Entretanto, existem situações previstas em lei que podem levar à suspensão ou perda do contrato, que têm que constar expressamente no texto do instrumento contratual.

São apenas duas as situações previstas em lei que podem interferir na manutenção do contrato.

A primeira delas, nos contratos individuais ou familiares, é a falta de pagamento pontual por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de um ano. A impontualidade ou a inadimplência podem ser punidas com a suspensão da cobertura do seguro ou plano de saúde até o pagamento ser normalizado ou com a rescisão do contrato, mas em ambos os casos a operadora terá que comunicar a decisão ao beneficiário com antecedência de dez dias, isto é, no 50º dia de impontualidade ou inadimplência, para dar tempo ao beneficiário de resolver o problema e não ficar sem o plano ou seguro.

Na hipótese de a operadora não avisar que vai suspender ou rescindir o contrato por impontualidade ou inadimplência, este não poderá ser suspenso nem rompido, por determinação da lei, que garante a oportunidade de o beneficiário reverter a situação e não perder o seguro ou plano.

Se acontecer de o contrato ser suspenso ou rescindido sem aviso prévio, o beneficiário deve denunciar a operadora à agência reguladora pelo Disque-ANS: 0800-701-9656.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário. Uma das causas mais frequentes de ruptura é a omissão proposital de doenças ou lesões preexistentes, caso em que a operadora precisará de autorização da ANS para rescindir o contrato.

Nos contratos coletivos existe a possibilidade de a operadora realizar a rescisão  sem que a outra parte concorde.

 


O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

Supondo que você tenha encontrado um seguro ou plano com mais atrativos que o seu atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, já é possível fazer a troca sem ter que cumprir novamente os períodos de carência.

O beneficiário pode pedir a transferência de plano para outra operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas na anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

 


A operadora pode negar atendimento a beneficiário inadimplente?

O atendimento não pode ser negado sem a prévia notificação do consumidor, com a oportunidade de regularizar sua situação no prazo de dez dias, de modo a evitar a acumulação de 60 dias de atraso. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/88 (Lei dos Planos de Saúde) proíbe a suspensão do atendimento ou a rescisão do contrato antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

No 61º dia de atraso, o contrato é automaticamente rescindido, não cabendo à seguradora mais nenhuma responsabilidade em relação ao segurado.

A exceção se dá quando o beneficiário inadimplente se encontra internado, hipótese em que o seu contrato não pode ser suspenso ou rescindido.

Exemplo

Caso o cliente já estivesse em tratamento antes e continuasse a precisar de cuidados médicos em internação ao completar o 61º dia de inadimplência, a seguradora não poderia interromper o atendimento.

Quando eu posso começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

  • Urgência e emergência – 24 horas;
  • Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
  • Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
  • Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

 


Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez dias úteis. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente.

Confira os prazos máximos que a ANS definiu para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, de acordo com cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

 

 

 

Atenção

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos no seu contrato.
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede do plano na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
  • Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da sua rede.
  • Se você não conseguir marcar consulta ou receber atendimento dentro dos prazos determinados pela ANS, depois de ter contatado médicos e estabelecimentos de saúde credenciados, procure a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa de atendimento. É recomendável que você peça o número do protocolo desse contato com a operadora para comprovar que recorreu a ela. Caso a operadora não apresente uma solução, você deverá denunciá-la à ANS, tendo em mãos o número do protocolo.

Veja como entrar em contato com a Central de Atendimento da ANS:

  • Telefone: 0800 701 9656.
  • Internet:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor. No site da ANS você encontrará um formulário para preencher.
  • Você também pode apresentar a sua denúncia por carta ou pessoalmente. Veja aqui os endereços da ANS:http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos.

 


Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos, pode ser necessário solicitar autorização da operadora, dependendo do que estiver previsto no seu contrato. Saiba que, depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As operadoras de planos de saúde podem mudar a oferta da rede. No caso de rede hospitalar, pode inclusive haver redução desta, desde que com autorização prévia da ANS e após ter sido feito um comunicado aos consumidores.

Para utilização dos serviços, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.

Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico. Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório ou clínica, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos podem precisar de autorização da operadora, dependendo do que dispuser o contrato. Entre estes, geralmente estão incluídos: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização pode ser encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou, dependendo do que dispuser o contrato.

Em geral, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir da data do pedido médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. E não pode ser negada a cobertura do exame exclusivamente pelo fato de o médico ou cirurgião dentista solicitante não ser credenciado à operadora. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os beneficiários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação pode depender de solicitação por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação  encaminhada para autorização da operadora. Dependendo do fluxo adotado pela operadora, o hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto a termo ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares, poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

 


Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede própria, credenciada ou referenciada se contratou um plano ou seguro saúde que preveja essa cobertura.

O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM e especialidade do médico;
  • Assinatura do médico; e
  • Descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e
  • Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
  • CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
  • CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
  • Assinatura do profissional;
  • Número de sessões de tratamento; e
  • Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Data do atendimento;
  • Valor cobrado (em números e por extenso);
  • Assinatura do profissional da área médica;
  • CRM e especialidade do médico;
  • CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
  • Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
  • Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença; e
  • Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

  • CNPJ;
  • Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
  • Período de internação ou data do atendimento;
  • Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
  • Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; e

Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

  • Nome do beneficiário;
  • Valor cobrado, em números e por extenso;
  • Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
  • Total de quilômetros rodados;
  • Assinatura do profissional;
  • Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
  • Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); e
  • Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

 


A carteirinha do plano tem prazo de validade?

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não podendo ser exigida no ato do atendimento a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade, dependendo do contrato. O prazo é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

 


Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

Os benefícios para trabalhadores aposentados e demitidos sem justa causa que tenham contribuído para o custeio dos planos coletivos empresariais a que estiveram vinculados estão previstos nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Atualmente, são regulamentados pela Resolução Normativa 279, de 24 de novembro de 2011.

O intuito é manter o ex-funcionário como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que este gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano ou seguro de saúde. O período pelo qual se pode manter a condição de beneficiário varia de acordo com a situação, podendo ser por prazo indeterminado, no caso de aposentado que contribuiu para o custeio dos planos coletivos empresariais.

Note que você tem direito a manter a condição de beneficiário da operadora, mas não necessariamente de ser vinculado ao mesmo plano. O empregador pode escolher entre manter você no mesmo plano dos empregados ativos ou em outro plano, contratado exclusivamente para aposentados e demitidos sem justa causa.

Caso você seja mantido no mesmo plano, se aplicarão a você as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. O valor da sua mensalidade deve ser igual ao valor do custo por faixa etária em que você se enquadrava quando estava empregado.

Caso você seja incluído num outro plano, este deverá ter a mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano ao qual você era vinculado quando estava empregado. Contudo, poderão existir condições diferenciadas de reajuste, preço e faixa etária.

Note, também, que você terá direito às mesmas segmentações assistenciais e à mesma rede assistencial de que usufruía, mas não necessariamente irá poder pagar o mesmo valor que o empregador e você pagavam juntos. De qualquer forma, você tem o direito de saber, no ato da contratação do plano pelo seu empregador, o valor correspondente ao seu custo por faixa etária e também de conhecer a tabela de preços que será aplicada caso você venha a usufruir do benefício como aposentado ou como demitido sem justa causa.

 


Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem. Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos); pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível para o aposentado exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

 


Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a  tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir.

Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito; pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador. Nessa hipótese, o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível o demitido sem justa causa exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

 


Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

 


Eu perco o meu plano ou seguro saúde se a operadora falir?

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não estão sujeitas diretamente ao regime de falência ou de insolvência civil.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adota determinadas medidas. Entre elas, a direção fiscal e a direção técnica, em que um representante nomeado pela agência reguladora verifica a real situação em que a operadora se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos beneficiários. No caso da direção fiscal, os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus beneficiários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os beneficiários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS pode determinar que a operadora aliene sua carteira, pode promover o leilão do cadastro de clientes ou, ainda, criar portabilidades especiais e extraordinárias, com o objetivo de viabilizar a realocação dos consumidores atingidos em carteiras de outras operadoras. Nos casos previstos na Lei nº 9.656/98, o liquidante extrajudicial nomeado pela ANS pode, com autorização da agência, pedir a decretação da falência ou insolvência civil da operadora. Somente o liquidante extrajudicial pode fazer tal pedido. Por isso se diz que as operadoras são relativamente excluídas dos regimes de falência e de insolvência civil, que podem ser provocados, como regra geral, por qualquer credor.

 


O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação ou para migrar para um contrato novo?

Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou por um novo contrato, sob as regras da legislação específica.

A adaptação prevista na lei é facultativa para o consumidor. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.

Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.

Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:

Reajustes

Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes operadoras.

Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.

Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.

Capacidade financeira

Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc. Saiba que a ANS definiu o percentual de 20,59% como limite de reajuste da mensalidade especificamente em função da adaptação de planos antigos.

Carência

Procure saber se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.

Histórico de saúde

Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.

No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Tudo Sobre Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.

Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Migração

Uma alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.

Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.

No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.

A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei nº 9.656, em janeiro de 1999. A mensalidade seguirá o valor de mercado com que a operadora comercializa o plano.

 


Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?

Todas as grandes operadoras têm serviço de ouvidoria e de atendimento ao beneficiário. Procure solucionar o problema com esses departamentos.

Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da agência (www.ans.gov.br) e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos Leitores”.

Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.

O aniversário do meu contrato coincide com a mudança de faixa etária. Eu vou ter dois aumentos na mensalidade?

Sim, porque embora os dois ocorram no mesmo momento, as razões para a incidência de cada um dos aumentos é diferente.

Cada vez que o beneficiário muda de faixa etária predefinida no contrato, é aplicado um percentual de reajuste. O aumento por faixa etária decorre da mudança do perfil médio de utilização dos serviços de saúde, que é calculado com base em análises estatísticas e matemáticas.

Em outras palavras, existem pesquisas que comprovam que, a partir de uma determinada idade, os consumidores utilizam mais os serviços de saúde. Dessa forma, os custos sobem, implicando aumento do valor a ser pago por esses serviços.

As regras para o reajuste por faixa etária levam em conta a data em que o contrato foi assinado e valem para planos e seguros individuais e coletivos.

O reajuste é aplicado na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer pela mudança da idade do titular ou dos dependentes do plano ou seguro.

As faixas e os percentuais devem estar previstos no contrato, em aditivo ou em tabela anexada ao contrato.

Já o reajuste anual do valor da mensalidade, nos contratos individuais e familiares novos, segue o percentual determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os contratos antigos, assinados antes que a Lei nº 9.656 entrasse em vigor, no dia 1º de janeiro de 1999, são reajustados a cada ano, de acordo com o índice previsto no documento.

 


Por que os contratos antigos não são regulados pela ANS?

A Lei nº 9.656/98, no artigo 35-E, determina que a ANS autorize reajuste tanto para os contratos individuais e familiares antigos (assinados antes do início da vigência da lei) como para os assinados depois de 1º de janeiro de 1999 (contratos novos).

Desde agosto de 2003, no entanto, essa determinação legal está suspensa, por ter sido considerada inconstitucional em liminar do Supremo Tribunal Federal (STF).

Depois dessa decisão, que ainda depende de julgamento definitivo do STF, a ANS estabeleceu que, no caso de a regra de reajuste prevista no contrato não ser clara, ou não existir, o reajuste anual deverá estar limitado ao máximo estipulado pela agência reguladora.

A ANS também determinou que os contratos antigos de algumas operadoras podem ser reajustados pelo índice previsto nos termos de compromisso firmados entre a agência e essas operadoras, sendo necessária autorização prévia para a sua aplicação às mensalidades.

 


Eu tenho 53 anos e problemas de visão (miopia e astigmatismo). Gostaria de saber se, com as novas regras dos planos e seguros de saúde, eu tenho direito à cirurgia refratária. Meu seguro é ambulatorial e hospitalar, contratado desde 2003.

Você tem, sim, direito a esse tipo de cirurgia, porque seu plano foi contratado depois que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999.

Se você já tinha conhecimento desse problema antes de assinar o contrato e relatou na declaração de saúde, pode ter entrado na exigência de cobertura parcial temporária. Lesões ou doenças preexistentes acarretam a suspensão de parte da cobertura dos procedimentos diretamente relacionados à doença ou lesão (procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias) pelo período de até 24 meses.

Como você assinou seu contrato há mais de dois anos e depois de janeiro de 1999, não se preocupe. Pode, sim, fazer sua cirurgia.

Procure o especialista de sua confiança, credenciado pela operadora ou de sua livre escolha, caso seu contrato preveja essa possibilidade, e marque seus exames.

 


Eu tenho um plano de saúde pela empresa em que trabalho. Gostaria de saber se o meu plano cobre a cirurgia que preciso fazer para a catarata congênita que tenho. Estou com 25 anos de idade.

Toda doença e lesão de que a pessoa tenha conhecimento antes de assinar o contrato com o plano de saúde é considerada doença preexistente.

Nos planos individuais / familiares, nos planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários e nos planos coletivos por adesão, o tempo de cobertura parcial temporária para tratamento de doenças preexistentes é de 24 meses, ou seja, dois anos.

Nesse caso, a lei prevê que durante esse período o consumidor não tenha acesso a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados com a doença ou lesão preexistente. Após esse intervalo de tempo, a cobertura passa a ser integral. Se você for beneficiário de um plano coletivo empresarial com 30 ou mais participantes e pediu seu ingresso no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato entre seu empregador e a operadora ou após a sua admissão na empresa, a operadora tem a obrigação de lhe dar o atendimento, sem impor cobertura parcial temporária.

 


Minha mãe idosa contratou um plano de saúde e, depois de alguns meses, teve de ser internada com problema de angina. No hospital da rede conveniada, após exames, disseram que ela deveria permanecer internada, pois corria risco de infarto. Pedida a internação, a operadora negou alegando doença cardíaca preexistente. Minha mãe, entretanto, não tinha histórico dessa doença, apenas pressão alta. O que eu posso fazer?

Todas as operadoras têm o serviço de atendimento ao consumidor, e a maioria delas conta com ouvidoria. Tente apresentar a situação a esses departamentos. Esgotada essa alternativa, fale com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo telefone 0800-701-9656 e exponha a situação. A agência vai entrar em contato com a sua operadora e dar a ela um prazo de cinco dias úteis para lhe garantir o atendimento. Se mesmo assim o atendimento for negado, a ANS abrirá um processo administrativo para apurar se a recusa da operadora foi indevida. Constatado o erro, a ANS aplicará uma multa.

Deve-se notar que, na declaração de saúde, preenchida no momento da contratação, o consumidor do plano ou seguro deve mencionar todas as doenças e lesões que lhe afligem e de que tenha conhecimento, sendo, portanto, no caso, obrigatória a revelação da hipertensão arterial, que é doença crônica. Esse é um cuidado fundamental na contratação de qualquer seguro ou plano de saúde. É preciso ver também a carência para as consultas, exames, terapias e cirurgias.

Clique aqui e saiba mais sobre:

  • O preenchimento da Declaração de saúde
  • Como funciona a carência no seguro e nos planos de saúde?
  • Portabilidade de carências

 


Eu sou obrigado a adaptar o meu seguro saúde à nova lei?

Não. A adaptação é facultativa e pode ser feita a qualquer tempo. Você também pode fazer a migração para um plano completamente novo.

Para ajudar na sua decisão, peça à seguradora uma proposta. Verifique as coberturas oferecidas e a relação custo / benefício frente ao contrato que você tem.

Não se trata apenas de comparar os novos valores a serem pagos mensalmente, mas sim todas as coberturas a que você tem direito no plano atual com aquelas a que terá direito no novo plano.

Vale lembrar que os planos novos, amparados pela Lei nº 9.656, em vigor desde 1º janeiro de 1999, incluem várias coberturas que anteriormente não eram oferecidas.

 


Quais são as condições para adaptar ou migrar de um plano “antigo” para a Lei de Planos de Saúde?

A ANS definiu diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor. Se você estiver interessado, leia aqui a Resolução Normativa da ANS nº 254, que entrou em vigor no dia 4 de agosto de 2011.

O teto para aumento do valor da mensalidade dos contratos individuais / familiares e coletivos por adesão antigos, devido à adaptação, é de 20,59%. O processo de adaptação será feito por meio de aditivo ao contrato existente.

Antes de efetivar a adaptação, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

Os planos adaptados terão direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e portabilidade de carências, entre outros avanços que a legislação trouxe.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, consiste na celebração de um novo contrato de plano de saúde na mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia de Planos de Saúde, disponível no site da ANS, para conferir as opções de planos compatíveis.

Benefícios

  • Acesso ao rol de procedimentos e eventos em saúde e às suas atualizações;
  • Proibição de nova contagem dos períodos de carência;
  • Limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS;
  • Limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso); e
  • Mobilidade com portabilidade de carências e cobertura parcial temporária já cumpridas.

Adaptação de contratos “antigos”

Por lei, a adaptação é facultativa. O beneficiário do seguro ou plano de saúde chamado antigo – contratado antes da Lei nº 9.656, que entrou em vigor em janeiro de 1999 – pode optar pela adaptação do seu contrato para o atual regime jurídico ou pela permanência no anterior, por prazo indeterminado.

A adaptação dos contratos não pode representar prejuízo ao beneficiário, principalmente em relação à contagem dos períodos de carência já cumpridos e aos prazos para atendimento de doenças preexistentes.

Nenhum contrato poderá ser adaptado por vontade apenas da operadora. Entretanto, se houver decisão do consumidor, a operadora é obrigada a adequar o contrato antigo às normas estabelecidas pela lei.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a Resolução Normativa 254, de 5 de maio de 2011, que trata das regras para a adaptação e migração dos contratos “antigos”. Deve-se lembrar que não é permitida nova contagem de períodos de carência ou de cobertura parcial temporária na adaptação de um plano antigo à atual legislação, admitindo-se apenas que as carências e coberturas parciais temporárias já em curso sejam contadas até o final.

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo.

Para você comparar melhor e fazer sua opção pelo contrato mais vantajoso, verifique:

  • o passo a passo de todo o processo;
  • os itens que devem ser analisados no contrato atual; e
  • os itens que a proposta enviada pela operadora deve apresentar.

 


Planos novos

Dentre várias coberturas que foram incluídas pela lei específica do setor, e conforme o plano contratado, vale destacar:

  • Não há limites de dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros, com exceção dos transtornos psiquiátricos sob o regime da Lei nº 9.656/98;
  • As operadoras são obrigadas a aceitar pessoas com doenças preexistentes ou congênitas. Nesse caso, o beneficiário deverá cumprir uma cobertura parcial temporária de 24 meses ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano ou seguro;
  • A cirurgia refrativa para quem depende de óculos ou lentes, com grau de miopia igual ou superior a sete graus, é obrigatória;
  • Também são obrigatórias cirurgias para tratamento de obesidade mórbida, quando satisfeitas as diretrizes médicas;
  • É obrigatório o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo ou dependência química. Também está incluída cobertura para lesões causadas por tentativas de homicídio;
  • Devem ser cobertos transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, com captação, transporte e preservação dos órgãos, além de acompanhamento clínico no pós-operatório.

 


Escolha do plano ou seguro

Para quem não tem a possibilidade de aderir a um plano empresarial, as opções são os planos individuais ou familiares e os coletivos por adesão.

Porém, se você trabalha numa empresa que oferece esse benefício, considere a possibilidade de  aderir, porque o valor da mensalidade costuma ser mais baixo  do que no caso de um contrato individual. Atualmente, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Basicamente, os planos e seguros se dividem em ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e referência, o mais completo de todos.

Analise as vantagens e desvantagens de cada plano ou seguro, conforme a sua necessidade, para não contratar coberturas que você não vai utilizar.

Faça uma boa pesquisa de preços, converse com seus familiares e amigos, peça uma indicação a seu médico e contate um corretor de seguros que tenha conhecimento da área de saúde privada. Avalie com atenção os serviços oferecidos, prazos de carência, o número de hospitais, médicos e laboratórios credenciados e a rede própria da operadora, se for o caso.

Mais do que analisar o custo e o benefício de cada plano ou seguro, procure saber sobre a solidez da operadora. Você encontra informações no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Procure avaliar o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS) calculado pela ANS para todas as operadoras.

Nem sempre um plano ou seguro de saúde com coberturas abrangentes para consultas médicas, exames e hospitais é o melhor para você e sua família. A modalidade completa costuma ser mais indicada para quem tem idade superior a 50 anos ou filhos com menos de 15 anos de idade.

Se você e seu cônjuge tiverem menos de 50 anos de idade e seus filhos, mais de 15 anos, provavelmente vão gastar menos com consultas que o valor da mensalidade do plano ou do seguro completo. Faça as contas e verifique o que será mais vantajoso:  arcar com os custos de consultas esporádicas ou do plano.

O mais importante, em todos os casos, é contratar o plano ou seguro com cobertura hospitalar. Este garante procedimentos de alto custo, como internações, cirurgias e UTI. São serviços caros que podem desequilibrar qualquer orçamento e até toda a família.

Os planos e seguros hospitalares podem custar até metade dos completos. Por isso, avalie bem suas necessidades.

Leia com muita atenção a proposta do plano ou seguro que escolher, antes de assinar o contrato. Peça à operadora uma cópia da declaração de saúde e guarde-a junto com o contrato, mais folhetos de divulgação, propagandas, enfim, tudo o que ser referir ao produto que contratou.

 


Viagens para o exterior

Quando for viajar para fora do Brasil e já tiver um plano ou seguro de saúde, informe-se com a operadora sobre a possibilidade de estender o benefício para o exterior.

Fique atento a todas as cláusulas do contrato: nem sempre a cobertura internacional será a mesma que você tem no Brasil.

Se o dinheiro estiver curto e não der para fazer um seguro ou plano de saúde completo, converse com o médico da sua família ou com o seu corretor para saber quais são as coberturas necessárias para o destino da viagem. Escolha as prioridades.

Não faça escolhas sem antes se informar bem sobre a operadora, pois nem sempre é fácil exigir seus direitos em outro país, tendo como garantia apenas o plano ou seguro feito por uma empresa desconhecida.

Exija que o contrato seja escrito no seu idioma e com uma versão em inglês (no caso de precisar de atendimento durante a viagem e a apresentação do contrato se fizer necessária). Leia todas as cláusulas com atenção. Verifique as localidades cobertas, o preço, as condições gerais e o prazo de vigência.

Durante a viagem, leve sempre com você toda a documentação necessária para recorrer ao seguro ou plano de saúde, se precisar, além dos endereços e telefones para localizar a operadora ou seus representantes.

Geralmente, os seguros e planos de saúde para viagens ao exterior funcionam pelo sistema de reembolso. Por isso, guarde com cuidado toda a comprovação de gastos com eventuais consultas e tratamentos.

 


Seguro internacional

Pela lei, apenas duas situações permitem a contratação de um seguro estrangeiro:

  • se a cobertura não existir no Brasil; e
  • no caso de viagem, para uma cobertura de risco no exterior.

Depois que a Lei dos Planos de Saúde entrou em vigor, somente empresas brasileiras com autorização de funcionamento concedida pela ANS podem fornecer planos de saúde, o que torna ilegal a oferta, no Brasil, de cobertura por empresas estrangeiras. Quem já tinha seguro internacional antes da vigência da lei pode mantê-lo.

A multa para quem comercializa seguros internacionais de saúde no Brasil, sem autorização da ANS, é de R$ 10 mil por dia, mas não existe punição para o comprador.

Além dos riscos da falta de legalidade desses contratos, a sua renovação não é automática, geralmente. Na hipótese de o segurado passar a representar um risco maior, não há nada que impeça a seguradora estrangeira de recusar a renovação do contrato. Esse é um risco elevado para quem tem 60 anos de idade ou mais.

 


Lembretes

• O Estatuto do Idoso, criado pela Lei nº 10.741, de 2003, proibiu o reajuste dos planos e seguros de saúde por faixa etária para os beneficiários com mais de 60 anos de idade.

• A variação entre a primeira e a última faixa etária pode ser de, no máximo, 500%, ou seis vezes o valor da primeira.

• A proibição não atinge todos os contratos. Garante apenas os que foram assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso.

• Quem está com o pagamento da mensalidade atrasado só pode ser penalizado com a suspensão dos serviços cobertos pelo plano ou seguro passados 60 dias de inadimplência, não consecutivos, durante o período de um ano. Mesmo assim, a suspensão só pode ser feita quando a operadora avisar ao beneficiário sobre o atraso do pagamento no 50º dia de inadimplência.

• No caso de a rede hospitalar credenciada ou própria da seguradora não dispor de leito na modalidade contratada pelo beneficiário, a sua acomodação tem que ser feita em um padrão superior sem cobrança adicional.

As operadoras podem solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar, em casos excepcionais, autorização para reduzir a rede própria ou credenciada de prestadores de serviços hospitalares. Mas o pedido não será aceito se houver prejuízos, principalmente qualitativos, para os beneficiários.

Quando a operadora descredenciar um prestador médico ou hospitalar, deverá substituí-lo por outro equivalente e comunicar aos beneficiários e à ANS, com 30 dias de antecedência.

. É bom saber que, se o descredenciamento ocorrer durante o período de internação hospitalar de um beneficiário de seus planos ou seguros, a operadora é obrigada a pagar as despesas até a alta do paciente.

. Se a solicitação para se desligar da rede partir do prestador, e havendo beneficiário internado, a operadora terá que se responsabilizar pela manutenção e pelo pagamento da internação hospitalar.

.Se o descredenciamento for causado por infrações do hospital ou clínica às normas sanitárias, a operadora deve providenciar a transferência imediata do beneficiário para outro estabelecimento, sendo responsável pelo custo. .

Caso você tenha problemas com o atendimento de sua operadora de plano ou seguro de saúde, procure a ANS em um de seus endereços, ou entre em contato pelo site www.ans.gov.br. Outra opção é o Disque-ANS (0800-701-9656). Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor. Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

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