Sinistro – Acidentes pessoais


O que fazer para solicitar a indenização?

A primeira iniciativa é informar o sinistro (concretização do risco coberto) ao corretor e à seguradora. O corretor vai orientar sobre a documentação necessária para que o pagamento daTSS_AC_Sinistro_1_N102965 indenização seja feito o mais rápido possível.

Também pode ser acionado o serviço de Assistência 24h da seguradora, caso a comunicação com o corretor não possa ser feita.

O próximo passo é preencher o formulário de aviso de sinistro, acompanhado da documentação básica que vem relacionada nas condições gerais do contrato do seguro.

A lista de documentos varia de acordo com o acidente que ocasionou a morte ou invalidez ou outros dos riscos cobertos na apólice. O comprovante de pagamento do prêmio é exigência rotineira.

A documentação entregue à seguradora poderá ser exigida em cópias autenticadas.

As solicitações iniciais mais comuns, que não eliminam a prerrogativa da seguradora de pedir outros documentos para esclarecer dúvidas – desde que muito bem fundamentadas – são:

Segurado:

1) Carteira de identidade;

2) Apólice do seguro individual ou certificado do seguro coletivo;

3) CPF;

4) Certidão de nascimento ou casamento;

5) Aviso de sinistro, em formulário fornecido pela seguradora, que deverá ser preenchido pelo segurado ou por seu beneficiário e pelo médico que o atendeu;

6) Carteira de motorista, em caso de acidente de carro, desde que o segurado tenha sido o condutor do veículo;

7) Só para seguros coletivos ou em grupo – relação dos três últimos meses de recolhimento do FGTS, cópia do último contracheque e Comunicação de Acidente de Trabalho.

Beneficiário(s):

1) Pai ou mãe – carteira de identidade e CPF;

2) Cônjuge – certidão de casamento, carteira de identidade e CPF;

3) Companheiro (a) – carteira de identidade, CPF, comprovação de dependência na carteira profissional ou no Imposto de Renda ou no INSS;

4) Filhos – certidão de nascimento e carteira de identidade, sendo que menores de 18 anos serão representados pelos pais; na falta de um deles, o outro os assistirá e, na ausência de ambos, o atendimento caberá a um tutor ou curador, conforme determinado pela Justiça.

Sem a designação de beneficiário (s):

1) Declaração, com firma reconhecida, de familiares consanguíneos do segurado, com duas testemunhas qualificadas, informando quem são os únicos filhos legítimos.

Morte acidental do segurado:

1) Certidão de óbito;

2) Boletim de ocorrência, no caso de registro do acidente na delegacia;

3) Laudo de necropsia.

Invalidez permanente parcial ou total do segurado, por acidente:

1) Boletim de ocorrência policial, se o acidente foi registrado na delegacia;

2) Relatório detalhado do médico que atendeu o segurado, atestando o percentual de invalidez permanente;

3) Radiografias e outros exames médicos que tenham sido realizados.

Diária por internação hospitalar do segurado:

1) Cópia do prontuário hospitalar;

2) Declaração do hospital ou clínica, com o nome do segurado, data da internação e da alta médica, diagnóstico detalhado, descrição dos procedimentos adotados, tratamento ou cirurgia realizada e identificação do médico que assistiu o segurado;

3) Relatório do médico responsável pelo atendimento, atestando o tratamento efetuado.

Morte ou invalidez, por acidente, devido a roubo ou tentativa:

1) Boletim de ocorrência policial;

2) Em caso de morte, apresentar também as principais peças do inquérito policial e depoimento das testemunhas do processo.

Seguro funeral:

1) Certidão de óbito;

2) Nota fiscal original das despesas com o funeral;

3) Documentos pessoais de quem contratou os serviços e que consta na nota fiscal (carteira de identidade, CPF e comprovante de residência).

 


Qual é a indenização para invalidez permanente por acidente?

É necessária declaração médica, detalhada, para comprovar a invalidez permanente. O cálculo da indenização se baseia na tabela que as seguradoras elaboram ou na que é fornecida pela Superintendência de Seguros Privados (Susep).

Essas tabelas não são padronizadas, e as seguradoras – antes de vender o seguro – têm que submetê-las à Susep, junto com os planos para serem aprovados e registrados. Os valores de tabela das seguradoras não deverão ser inferiores aos padrões mínimos fixados pela Susep.

A constatação de invalidez permanente por acidente só é dada depois de concluído o tratamento e esgotados os recursos terapêuticos para a recuperação do segurado.

Depois que o segurado receber alta médica definitiva, a seguradora pagará uma indenização, de acordo com os percentuais estabelecidos no contrato.

A tabela que serve para calcular o valor da indenização tem percentuais mínimos, que são aplicados sobre a importância segurada por órgão ou membro lesado. Esse parâmetro para o pagamento de indenizações apresenta percentuais distintos para serem aplicados sobre o capital segurado (valor da indenização) contratado para invalidez por acidente.

O modelo de tabela sugerido pela Susep você encontra aqui.

 

 

A seguir, veja alguns exemplos de indenização baseados na tabela da Susep.

Exemplos de aplicação da tabela:

Exemplo 1

  • O segurado tem um valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente de R$ 100.000,00.
  • Declaração médica: perda total do uso de um membro inferior.
  • Pela tabela, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao membro lesado é de 70%. Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 70% = R$ 70.000,00

Exemplo 2

  • O segurado tem um valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente de R$ 100.000,00.
  • Declaração médica: perda total do uso de um membro inferior.
  • Pela tabela, o percentual sobre o capital segurado correspondente ao membro lesado é de 70%. Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 70% = R$ 70.000,00

Exemplo 3

  • O segurado tem um valor (capital) segurado para garantia de invalidez permanente na data do acidente de R$ 100.000,00.
  • Declaração médica: perda total do uso de um membro superior e de um pé.
  • Pela tabela, os percentuais sobre o capital segurado correspondentes aos membros lesados são de 70% para o membro superior e 50% para o pé.

Indenização a ser paga na data do acidente: R$ 100.000,00 x 100%= R$ 100.000,00

 


A indenização pode ser parcial?

A cobertura do seguro de acidentes pessoais é aplicada também para o sinistro parcial. Nos casos de perda de uma das partes do corpo ou mesmo da função de uma delas, mas sem que isso retire as condições de o segurado trabalhar na mesma atividade ou em outra ocupação, o seguro poderá pagar indenização.

A indenização, nesse caso, é referente à perda ocorrida, porque não está em avaliação a atividade profissional do segurado e sim a perda física de um dos membros ou órgãos cobertos pela apólice.

A constatação da invalidez permanente parcial, da mesma maneira que a total, só é dada depois de concluído o tratamento médico e esgotados os recursos terapêuticos para recuperação.

Depois que o segurado receber alta médica definitiva, a seguradora pagará a indenização de acordo com os percentuais estabelecidos no contrato.

Supondo que a perda das funções de um membro ou órgão lesado no acidente seja parcial, a indenização terá diminuição proporcional ao grau da redução da capacidade funcional do segurado. Sobre essa redução é aplicado um percentual previsto no plano do seguro para a perda total do membro ou órgão lesado.

Na falta de indicação exata do grau de redução de movimentos do segurado, poderá ser utilizada a classificação máxima, média ou mínima. Os percentuais a serem aplicados sobre os indicados na tabela serão 75%, 50% e 25%, respectivamente.

 


Existe indenização para casos de invalidez permanente parcial por acidente não previstos no contrato?

Na hipótese de o segurado sofrer uma lesão não especificada no plano do seguro, a indenização será calculada de acordo com a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independentemente da sua profissão.

Danos estéticos ou perda de dentes num acidente não dão direito à indenização por invalidez permanente.

Por outro lado, se num mesmo acidente o segurado perder as funções de mais de um órgão ou membro, ele será indenizado pela soma das porcentagens respectivas que se encontram na tabela.

Mas a soma para a indenização não poderá ultrapassar 100%, que é o valor total da indenização contratada. O mesmo critério é aplicado no caso de um mesmo órgão ou membro sofrer mais de uma lesão no mesmo acidente.

A perda ou agravamento da função de um membro ou órgão já defeituoso do segurado antes do acidente será descontada do grau de invalidez definitiva no pagamento da indenização.

Algumas seguradoras oferecem pagamento em dobro das indenizações, se o acidente que causou morte ou invalidez foi consequência de roubo. Neste caso, há exigência do boletim de ocorrência policial.

 


Como são resolvidas eventuais divergências sobre as causas de invalidez permanente por acidente?

As divergências sobre a causa da invalidez permanente, a natureza ou extensão das lesões, como também a avaliação da incapacidade funcional do seguraTSS_AC_Sinistro_2_N8112869do são encaminhadas a uma junta médica, formada por três médicos. Um deles será indicado pela seguradora; outro, pelo segurado; e um terceiro, escolhido pelos dois já indicados, será o médico que terá o “voto de Minerva”.

Depois que o segurado ou seus beneficiários indicarem o médico, a seguradora tem o prazo máximo de 15 dias para nomear o profissional que lhe cabe.

A seguradora e o segurado pagam os honorários dos médicos que escolheram e dividem, em partes iguais, os do terceiro.

 


Qual o prazo de pagamento da indenização?

O prazo, previsto em lei, é de 30 dias após a entrega completa dos documentos. Algumas seguradoras chegam a pagar em até uma semana.

Na apólice do seguro devem estar bem claras e detalhadas todas as exigências da seguradora para pagar a indenização, por tipo de cobertura.

TSS_AC_Sinistro_3_N5885027Isso é importante, porque na falta da apresentação de algum dos documentos previamente informados, a seguradora ganha novo prazo de 30 dias, a contar da entrega dos papéis que faltavam.

A contagem do prazo de pagamento da indenização também pode ser suspensa, no caso de a seguradora solicitar documentos que comprovem ou não uma dúvida levantada. Neste caso, a seguradora tem que fundamentar muito bem o seu pedido.

Quando os prazos de pagamento da indenização não forem respeitados, a seguradora terá de fazer a atualização pelo índice de preços estabelecido no contrato, além de arcar com multa e juros, quando essas penalidades estiverem no contrato.

A atualização dos valores da indenização será aplicada para o período entre o pagamento e a data do acidente ou entre o pagamento e a data dos comprovantes dos pagamentos das despesas reembolsáveis que o segurado ou seus beneficiários fizeram e que têm cobertura.

Os indicadores econômicos de atualização dos valores devem estar definidos nas condições gerais do contrato.

 


O que acontece se o pagamento da mensalidade do seguro estiver atrasado?

A inadimplência pode levar à perda do direito de indenização. As consequências da falta de pagamento nas datas previstas vão da suspensão das coberturas até o cancelamento do seguro de acidentes pessoais.TSS_AC_Sinistro_4_N4153788

Para não haver dúvidas infundadas quanto à pontualidade do pagamento da mensalidade do seguro, é importante guardar todos os comprovantes para serem apresentados na hipótese de indenização.

Supondo que o pagamento do prêmio esteja atrasado, que ocorra um sinistro e que a seguradora ainda não tenha providenciado o cancelamento do seguro, poderá ser adotada uma das seguintes medidas, desde que conste no contrato:

  • pagamento da indenização, descontados os valores em atraso ou contra a regularização imediata do pagamento dos prêmios vencidos; e
  • não pagamento da indenização durante o período de inadimplência, sendo proibida a cobrança dos atrasados.

Algumas seguradoras concedem um prazo de tolerância para o pagamento em atraso dos prêmios, mas para isso é necessário que as condições gerais do contrato mencionem essa possibilidade.

 


O que fazer quando há problemas com o contrato de seguro?

No caso de você não estar satisfeito com o encaminhamento do seu pedido de indenização, sugerimos algumas iniciativas para conduzir a um entendimento melhor:

1. Fale com o corretor de seguros da sua insatisfação

Peça ao seu corretor que busque informações para a solução do problema. Caso ele não consiga resolvê-lo, encaminhe a sua reclamação ao executivo principal da área de sinistros da seguradora.

2. Reforce a sua reclamação

Se ainda assim você não obteve solução, procure a ouvidoria e o serviço de atendimento ao consumidor da seguradora. Registre a reclamação pelo protocolo do atendimento telefônico, por e-mail, por carta registrada com aviso de A.R. (Aviso de Recebimento). Por lei, as ouvidorias têm a obrigação de responder às reclamações formalmente. Relate o problema que está enfrentando. Informe nessa correspondência todos os contatos pelos quais a seguradora pode se comunicar com você: telefones fixos, celular, e-mail, etc.

3. Releia sua apólice de seguro

As condições contratuais da apólice do seguro de vida e de acidentes pessoais têm cláusulas específicas para situações como essa. Leia com atenção para saber o que foi acordado.

4. Procure a Susep (Superintendência Nacional de Seguros)

Se a solução não for apresentada no prazo de 30 dias, procure a  Susep, que é subordinada ao Ministério da Fazenda, responsável pela fiscalização do mercado de seguros e tem o poder de aplicar penalidades nas empresas do setor. Zelar pelo interesse dos consumidores de seguros está entre suas atribuições.

5. Defesa do consumidor

Se a Susep também não apresentar uma solução, procure os órgãos de defesa do consumidor do seu estado e município para registrar queixa. Envie carta para os jornais (Carta dos leitores) e conte o tratamento que a seguradora está lhe dispensando.

6. Recorra à Justiça

Esgotadas todas as formas de negociação, recorra à Justiça, por meio de ação civil pública.

 


Apresentando uma reclamação à Susep

O interessado deve encaminhar as seguintes informações e cópias de documentos, de acordo com o seguro contratado e o tipo de reclamação:

Acidentes pessoais coletivos – Conferência ou divergência de valores de indenização:

  • Documento de identidade
  • Relação com o segurado (próprio/beneficiário/procurador – documento comprobatório)
  • Cartão-proposta, se houver, devidamente assinado pelo(a) segurado(a)
  • Certificado(s) individual(ais) do seguro
  • Comprovantes dos três últimos pagamentos de prêmio anteriores à ocorrência do sinistro.
  • Nos casos de morte – certidão de óbito e laudo médico, se houver.
  • Nos casos de invalidez por doença – declaração médica (atestando que a invalidez é total e permanente) e, se for o caso, cópia do comprovante de concessão de aposentadoria por invalidez.
  • Nos casos de invalidez por acidente – declaração médica (atestando que a invalidez é permanente e estabelecendo o grau e o tipo de invalidez), documento que comprove a data do acidente e, se for o caso, cópia do comprovante de concessão de aposentadoria por invalidez.
  • Comprovantes de eventuais pagamentos de prêmio efetuados após a ocorrência do sinistro.
  • Aviso de sinistro
  • Comprovante de eventuais valores indenizados pela seguradora.
  • Quaisquer outras informações que entender necessárias.

Seguro coletivo de acidentes pessoais coletivos – Conferência ou divergência de valores de reajuste de prêmio:

  • Documento de identidade
  • Relação com o segurado (próprio/beneficiário/procurador – documento comprobatório)
  • Cartão-proposta, se houver, devidamente assinado pelo(a) segurado(a)
  • Certificados individuais do seguro relativos ao período reclamado
  • Comprovantes dos prêmios pagos relativos ao período reclamado
  • Quaisquer outras informações que entender necessárias

Seguro individual de acidentes pessoais – Conferência ou divergência de valores de indenização:

  • Documento de identidade
  • Relação com o segurado (próprio/beneficiário/procurador – documento comprobatório)
  • Apólice e respectiva(s) proposta(s) assinada(s) pelo segurado(a)
  • Condições gerais recebidas pelo segurado, bem como eventuais aditivos contratuais que alterem as condições inicialmente estabelecidas.
  • Comprovantes de pagamento do seguro, conforme especificações a seguir:
    • cobertura por morte e/ou invalidez – comprovantes dos três últimos pagamentos de prêmios anteriores à ocorrência do sinistro e
    • cobertura por sobrevivência – todos os comprovantes que dispuser.
  • Nos casos de morte – certidão de óbito e laudo médico, se houver.
  • Nos casos de invalidez por doença – declaração médica (atestando que a invalidez é total e permanente) e, se for o caso, cópia do comprovante de concessão de aposentadoria por invalidez.
  • Nos casos de invalidez por acidente – declaração médica (atestando que a invalidez é permanente e estabelecendo o grau e o tipo de invalidez), documento que comprove a data do acidente e, se for o caso, cópia do comprovante de concessão de aposentadoria por invalidez.
  • Comprovantes de eventuais pagamentos de prêmio efetuados após a ocorrência do sinistro.
  • Aviso de sinistro
  • Comprovante de eventuais valores indenizados pela seguradora
  • Quaisquer outras informações que entender necessárias

Seguro individual de acidentes pessoais – Conferência de reajuste de prêmio

  • Documento de identidade
  • Relação com o segurado (próprio/beneficiário/procurador – documento comprobatório)
  • Apólice e respectiva(s) proposta(s) assinada(s) pelo segurado(a)
  • Condições gerais recebidas pelo segurado, bem como eventuais aditivos contratuais que alterem as condições inicialmente estabelecidas.
  • Comprovantes dos prêmios pagos relativos ao período reclamado
  • Quaisquer outras informações que entender necessárias