Vigência – Saúde empresarial


Qual é o prazo mínimo de vigência dos  planos e seguros coletivos de saúde?

As regras sobre prazos de vigência dos seguros e planos de saúde estão fixadas na Lei nº 9.656, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 1999, e na Resolução Normativa 195, de 14 de julho de 2009.

Diferentemente dos planos individuais ou familiares, cuja vigência mínima é de um ano com renovações automáticas, a menor duração dos planos e seguros coletivos é negociada entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Porém, para que seja possível a rescisão do contrato antes do fim do seu prazo de vigência, é preciso que o documento tenha vigorado por, no mínimo, 12 meses, e haja prévio aviso à outra parte com 60 dias de antecedência.

 


Quando tem início a validade do seguro ou plano coletivo de saúde?

Veja a partir de quando tem início a vigência das coberturas de saúde:

  • Da data da assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual ou
  • De uma data negociada pelas partes contratantes, desde que, até esse momento, não tenha sido feito nenhum pagamento à operadora.

As operadoras podem estipular prazo de vigência mínimo, devendo, nesse caso, indicar que a renovação do contrato será por prazo indeterminado. O prazo de vigência e carências devem constar claramente do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e do Guia de Leitura Contratual – GLC. Ambos os documentos têm de ser obrigatoriamente entregues pelas operadoras aos assistidos.

Nos contratos coletivos empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência nem pode ser imposta cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Com menos de 30 participantes, é permitida a exigência de cumprimento de carências.

Nos contratos coletivos por adesão, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que:

  • Os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e;
  • Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

Havendo carência, a contagem começará a partir do ingresso do beneficiário no plano. Independente do ingresso sem carências, nos contratos coletivos por adesão, a operadora pode impor a todos os beneficiários cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.

 


Quando o funcionário pode começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, o funcionário já tem direito a atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar em razão de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional e, portanto, casos de urgência, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos de urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano ou seguro. Se a cobertura contratada for a do plano referência, todos os casos de urgência e de emergência estão cobertos após 24 horas de vigência. Se a cobertura contratada for do tipo ambulatorial, hospitalar, odontológica ou suas combinações, somente os casos de urgência (acidente pessoal e complicação do processo gestacional) têm cobertura após 24 horas de vigência.

Para os demais casos, inclusive de emergência, a carência pode ser de até 180 dias. Deve-se lembrar que partos somente estarão incluídos se contratada a cobertura hospitalar com obstetrícia, caso em que, para parto a termo, a carência pode ser de até 300 dias. É comum que as operadoras ofereçam carências menores do que as previstas em lei, estipulando, por exemplo, 30 dias para consultas e exames simples e 90 dias para exames mais complexos.

 


O seguro ou plano de saúde tem renovação automática?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei, salvo nos planos coletivos, que podem ter prazo de vigência determinado. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

A continuidade dos direitos garantidos pelo contrato está diretamente relacionada com a assiduidade dos pagamentos. Nos planos individuais, os contratos são por tempo indeterminado, a não ser que haja inadimplência por prazo superior a 60 dias, contados no período de um ano. Nos planos coletivos, cabe às partes definir o prazo de vigência e as hipóteses de inadimplência, podendo ser prevista a rescisão do contrato caso se verifique inadimplência inferior a 60 dias.

É comum a previsão de rescisão do contrato ou de perda do vínculo do beneficiário no caso de atraso superior a 30 dias no pagamento da mensalidade. Se houver rescisão de contrato coletivo empresarial, a operadora é obrigada a oferecer a migração dos beneficiários para contratos individuais sem a imposição de novos prazos de carência, caso ela os comercialize.

 


A operadora pode rescindir o meu contrato?

Sim. Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde.

É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.

A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

 

 

 


Quais situações podem levar à rescisão ou suspensão durante a vigência do contrato?

Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender a assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário.

 


O que ocorre quando o beneficiário perde o vínculo com a contratante?

Na vigência do plano coletivo e sem anuência da pessoa jurídica contratante, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos quando perdem o vínculo com a mesma, ou seja, com a empresa, o sindicato, a associação profissional ou congênere, órgão público ou instituição.

Contudo, nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência, se houver demissão sem justa causa ou aposentadoria.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar perante a empresa com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde, desde que tenha sido cientificado, no ato da demissão, da possibilidade de exercer esse direito. Caso o ex-funcionário não tenha sido informado, o prazo não começará a correr.

O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de seis meses, no mínimo, e de 24 meses, no máximo, sendo proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor, na razão de 1/3 (um terço), ou seja, um mês de permanência para cada três meses de contribuição.

É importante notar que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde quando for admitido em um novo emprego ou atividade pública.

 


E se houver inadimplência do assistido?

Nos planos individuais, a falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, pode dar origem à suspensão das coberturas ou rescisão do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Nos planos coletivos, a tolerância para a inadimplência deve estar prevista no contrato. É comum a previsão de rescisão do contrato ou a perda do vínculo de beneficiário no caso de inadimplência superior a 30 dias, independente de aviso.

 


O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

O beneficiário pode se desvincular do plano se quiser, mas só a pessoa jurídica contratante pode rescindir o contrato.É preciso notar que a troca de operadora sem o cumprimento de nova carência – a portabilidade – ainda está restrita aos planos individuais e familiares e planos coletivos por adesão contratados após janeiro de 1999, salvo situações específicas previstas na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009, chamadas de “portabilidade especial” ou de “portabilidade extraordinária”.

Assim, se você encontrou um seguro ou plano com mais atrativos que o seu plano coletivo atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, saiba que, provavelmente, vai ter que cumprir novamente os períodos de carência.

 


A operadora pode negar atendimento em caso de inadimplência?

Depende do que estiver previsto em contrato. O documento deve trazer claramente as hipóteses de rescisão, suspensão e de perda do vínculo de beneficiário. Uma das possíveis causas para essas consequências é a inadimplência. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), só proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência para os planos individuais. Ou seja, para os planos coletivos, vale o que estiver disposto no contrato.